Des rapports médiatiques récents ont mis en évidence un nouveau “ un nouveau lien saisissant et inquiétant ” entre le traitement antirétroviral et la lèpre1. Certaines personnes infectées par le VIH qui ont commencé un tel traitement dans des pays où la lèpre est endémique ont développé des lésions lépreuses florides au cours des premiers mois du traitement. Qu’est-ce qui sous-tend ces manifestations inhabituelles et ont-elles des implications pour le contrôle de la lèpre?

La note d’alarme est compréhensible et la lèpre et le VIH sont deux maladies très redoutées. Les manifestations décrites, cependant, sont une complication bien connue du traitement antirétroviral connu sous le nom de maladie de reconstitution immunitaire ou syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) .2 Cela se présente avec la manifestation (ou “ démasquage ”) d’une coinfection précédemment subclinique ou la détérioration d’une infection opportuniste qui avait répondu au traitement. Ces effets sont dus au traitement antirétroviral entraînant la récupération rapide des réponses immunitaires à médiation cellulaire, qui déclenchent des réponses immunitaires de l’hôte à l’antigène étranger. De telles réactions se produisent généralement au cours des quatre premiers mois du traitement, la phase la plus rapide de la récupération immunitaire.

La pandémie de VIH a étonnamment peu d’effet sur l’épidémiologie et les caractéristiques cliniques de la lèpre3. Cependant, la maladie de reconstitution immunitaire est une nouvelle interaction clinique inattendue entre ces maladies chez les patients qui viennent de commencer un traitement. Le premier cas publié de maladie de reconstitution immunitaire associée à la lèpre s’est produit en 2003 chez un Ougandais vivant à Londres4. Plus de cas ont été décrits depuis, principalement chez des patients vivant en Amérique du Sud.3

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6 Dans la plupart des cas, la maladie de reconstitution immunitaire a déclenché la présentation initiale de la lèpre, souvent avec une réaction inflammatoire aiguë à l’intérieur des lésions lépreuses pouvant entraîner une perte rapide de la fonction nerveuse. Certaines réactions ont été exceptionnellement sévères avec une ulcération cutanée, une inflammation cutanée prolongée et une neuropathie.3

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Le traitement antirétroviral est disponible depuis 1996 dans les pays à revenu moyen élevé. La maladie de reconstitution immunitaire a été bien caractérisée dans ce contexte et est associée à une gamme prévisible d’infections opportunistes.2 Le traitement antirétroviral est de plus en plus utilisé dans les pays pauvres en ressources où existent différentes co-infections; lesquelles de ces infections ont le potentiel d’être associées à la maladie de reconstitution immunitaire n’est pas encore claire. Par exemple, la maladie de reconstitution immunitaire a été récemment décrite en association avec les infections parasitaires leishmaniose, strongyloïdose et schistosomiase7. Un grand nombre de ces cas concernaient des immigrants recevant un traitement antirétroviral dans les pays à revenu plus élevé. La lèpre a rejoint cette liste croissante d’infections tropicales associées à la maladie de reconstitution immunitaire.

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Le traitement antirétroviral est maintenant plus accessible dans les pays pauvres en ressources où la lèpre est encore endémique, comme l’Amérique du Sud, l’Inde et l’Afrique; Il n’est pas surprenant que les cas de lèpre associés à la maladie reconstituée par le système immunitaire augmentent1. Cette maladie est plus fréquente en Inde, où l’épidémie de VIH est en croissance et où de nouveaux cas de lèpre ont été diagnostiqués en 2005 seulement8. Du point de vue du patient, l’infection par le VIH et la lèpre sont toutes deux des maladies hautement stigmatisantes, et avoir ces deux éléments est naturellement pénible. Cette détresse peut être accentuée par la perception du patient que la lèpre a été causée par les médicaments antirétroviraux. Les cas fréquents de cette maladie pourraient rendre les patients moins enthousiastes sur les programmes de traitement antirétroviral. Fait important, certaines lésions observées dans la lèpre associée à la maladie de reconstitution immunitaire sont exceptionnellement florides, et une neuropathie sévère déclenchée au cours d’un traitement antirétroviral peut entraîner une invalidité permanente.

Le personnel médical qui dispense un traitement antirétroviral à des patients dans des pays où la lèpre est endémique (ou en vient) doit être conscient que la lèpre peut se présenter comme une maladie de reconstitution immunitaire. Le diagnostic de la lèpre est souvent manqué ou retardé chez les personnes immunocompétentes, et la probabilité de confusion diagnostique et de délai est encore plus grande chez les patients infectés par le VIH qui commencent un traitement antirétroviral. La maladie de reconstitution immunitaire doit être envisagée chez les patients qui se présentent pendant les premiers mois du traitement antirétroviral avec des lésions cutanées érythémateuses et œdémateuses ou une perte de la fonction nerveuse périphérique (comme indiqué par une anesthésie ou une faiblesse musculaire). Les diagnostics manqués ou retardés peuvent entraîner le développement d’un handicap permanent. Le spectre clinique des manifestations doit être défini et une surveillance est nécessaire pour déterminer la fréquence de la lèpre associée à la maladie de reconstitution immunitaire. Une question clé est de savoir comment gérer au mieux les états réactionnels déclenchés par le traitement antirétroviral, car le traitement immunosuppresseur chez les patients infectés par le VIH peut présenter des risques plus importants que chez les patients non infectés par le VIH. Un traitement immunosuppresseur prolongé et robuste peut néanmoins être nécessaire dans certains cas.4

Du point de vue de la santé publique, nous avons moins de raisons d’être alarmés. La lèpre se présentant comme une maladie de reconstitution immunitaire représente la manifestation d’une maladie précédemment subclinique et non le développement de nouvelles infections. L’augmentation du nombre de diagnostics de lèpre dus à la maladie de reconstitution immunitaire n’indique donc pas une détérioration du contrôle de la lèpre. De plus, une telle maladie se manifeste habituellement par des formes limites non infectieuses de la maladie3. Il est peu probable que ces cas présentent un risque d’infection chez les personnes dans les centres de traitement antirétroviral ou dans la communauté. De plus, alors que la maladie de reconstitution immunitaire associée à la tuberculose ou à la méningite cryptococcique présente un risque appréciable de mortalité, 9

10 maladie associée à la lèpre ne met pas la vie en danger.

Ces faits doivent être mis en perspective. Une maladie de reconstitution immunitaire associée à la lèpre a été rapportée chez un nombre relativement petit, quoique en augmentation, de patients. Entre-temps, on estime que rien qu’en 2005, 250 à 350 000 décès ont été évités grâce au traitement antirétroviral dans les pays à revenu faible et intermédiaire11. Les traitements antirétroviraux continueront à sauver des centaines de milliers de vies chaque année. Des manifestations inhabituelles de la récupération immunitaire, y compris la lèpre, se produiront inévitablement.