Comment gérer au mieux les patients atteints de coronaropathie qui subissent des La chirurgie cardiaque est un problème de plus en plus important à mesure que la population vieillit. Ces patients, en particulier ceux présentant une ischémie facilement induite, présentent un risque accru de complications cardiaques périopératoires et de décès.1 Diverses interventions préventives ont été envisagées pour minimiser ce risque, mais souvent leur rôle précis est mal défini. Le pontage aortocoronarien est efficace mais comporte ses propres risques, et le bénéfice de survie global n’est observé que chez les patients qui requièrent une chirurgie de pontage indépendante de leur opération non cardiaque majeure.2 Ces patients, bien que peu nombreux, constituent une population bien définie3 qui devrait bénéficier d’une revascularisation coronarienne prophylactique. Le rôle de l’angioplastie coronaire transluminale percutanée est moins bien défini car, même dans la population plus large de patients atteints de coronaropathie, aucun essai prospectif randomisé n’a montré un bénéfice pronostique pour l’angioplastie par rapport au traitement médical. L’utilisation de l’angioplastie préopératoire doit donc être limitée aux patients présentant une ischémie facilement inductible, chez qui une seule sténose coronaire sous-tend une large zone de myocarde viable. La plupart des patients coronariens présentant une chirurgie non cardiaque majeure élective ne présentent pas de justifier les risques de cathétérisme cardiaque prophylactique ou de revascularisation coronaire, et pour ces intensifications périopératoires du traitement médical devrait être plus largement envisagée. Diverses options sont disponibles, y compris β les antagonistes, l’aspirine, les antagonistes du calcium, les nitrates, 2 agonistes, l’héparine et des agents plus récents tels que les activateurs des canaux potassiques.Malheureusement, il n’y a que des preuves directes randomisées limitées sur l’efficacité de ces interventions dans la période périopératoire, bien que des inférences puissent être faites à partir d’études dans d’autres domaines. Les preuves directes les plus convaincantes soutiennent l’utilisation périopératoire de β bloqueurs. Administrés en période périopératoire, ils réduisent la quantité d’ischémie myocardique silencieuse détectée par l’analyse du segment ST des électrocardiogrammes5, et il a récemment été démontré que l’aténolol réduit la mortalité et améliore la survie sans événement jusqu’à deux ans après une chirurgie non cardiaque majeure6. réglage opérationnel β les bloqueurs réduisent la taille et la mortalité de l’infarctus du myocarde ainsi que l’augmentation de la survie sans événement chez les patients souffrant d’angor chronique stable.7 β Les bloqueurs aident probablement en obnubilant les effets inotropes et chronotropes de l’excès de stimulation sympathique, réduisant ainsi les besoins en oxygène du myocarde et, surtout, augmentant le temps de perfusion coronaire diastolique. Bien que de nombreux patients atteints d’une coronaropathie subissant une intervention chirurgicale majeure prennent déjà un # β bloqueurs, la dose est souvent sous-optimale en raison de préoccupations au sujet de la bradycardie au cours de la vie quotidienne et, par conséquent, il sera possible d’intensifier le traitement. Alternativement α 2 agonistes pourraient être considérés. Ils modifient l’ischémie périopératoire par l’intermédiaire de leur réduction médiée du débit sympathique.8 L’aspirine n’a pas été correctement étudiée comme moyen de réduire les complications cardiaques périopératoires, mais de solides preuves indirectes soutiennent son utilisation. L’aspirine joue incontestablement un rôle majeur dans la prévention primaire et secondaire de l’infarctus du myocarde9 cristallisation. Elle réduit également la sévérité de l’ischémie myocardique silencieuse dans l’angor stable10 et l’angor instable. Ces effets sont médiés par ses actions antiplaquettaires, et parce que la période périopératoire est associée à une augmentation de la réactivité plaquettaire, l’aspirine peut être particulièrement utile à ce moment. Paradoxalement, un traitement antithrombotique est souvent retiré avant une chirurgie majeure en raison d’un risque accru de saignement perçu. Bien que l’aspirine interfère avec l’agrégation plaquettaire induite par le thromboxane A2, elle n’a aucun effet sur celle induite par la thrombine ou des concentrations élevées de collagène, 11,12 et par conséquent l’hémorragie cliniquement significative ne devrait pas être aggravée par l’aspirine périopératoire. l’activateur du canal potassique nicorandil retarde le début de l’ischémie pendant les tests d’effort ou réduit la quantité d’ischémie myocardique silencieuse enregistrée pendant la surveillance ambulatoire14 et peut donc être utile en période périopératoire. Cependant, la preuve pour ceux-ci est moins convaincante que celle de β les bloqueurs ou l’aspirine. En outre, parce qu’ils ont des effets vasodilatateurs ou inotropes négatifs, qui peuvent être associés à une tachycardie réflexe, ces médicaments peuvent compromettre davantage la perfusion coronarienne et réduire la capacité du patient à faire face à des changements de fluides majeurs ou à des hémorragies.Trémies thérapeutiques intraveineuses d’héparine sans aucun doute améliorer les résultats chez les patients souffrant d’angine instable. L’utilisation de l’héparine est, bien sûr, compliquée par le risque d’hémorragie, mais son utilisation postopératoire ne doit pas être immédiatement écartée, en particulier chez les patients à très haut risque (qui ont le plus à gagner d’une intervention agressive). L’héparine sous-cutanée à faible dose est déjà largement utilisée pour prévenir le développement de thrombose veineuse profonde périopératoire et d’embolie pulmonaire et peut également modifier la sévérité de l’ischémie myocardique.Avec son faible coût, sa facilité d’administration et son risque intrinsèque relativement faible, l’optimisation du traitement médical est probablement la meilleure option pour la plupart des patients atteints de maladie coronarienne subissant une intervention chirurgicale majeure. La preuve directe la plus forte soutient l’utilisation périopératoire de β les bloqueurs, et ceux-ci devraient être considérés chez tous les patients considérés comme présentant un risque important de complications cardiaques. L’utilisation d’autres médicaments, en particulier l’aspirine doit être étudiée dans des essais contrôlés randomisés assez importants pour documenter de manière fiable l’équilibre des avantages et des risques.Enfin, une hémodynamique stable tout au long de la période périopératoire est essentielle pour assurer un résultat positif: Les médicaments anti-ischémiques n’en sont qu’une facette. Les déterminants les plus importants de la stabilité cardiovasculaire sont une technique anesthésique qui obture les réponses physiopathologiques induites par la chirurgie, associées à un excellent contrôle de la douleur, de l’équilibre hydrique et de l’oxygénation postopératoire. Tous ces processus doivent être surveillés correctement. Le meilleur environnement pour cela est une unité de dépendance élevée, qui fournit également le cadre idéal pour évaluer les effets des interventions médicales prophylactiques.