ContexteAcinetobacter baumannii est de plus en plus reconnu comme étant un agent pathogène important associé aux épidémies nosocomiales dans les centres de traitement civils et militaires. Les analyses actuelles de ces épidémies décrivent souvent la transmission patient-patient A ce jour, la transmission professionnelle d’A baumannii d’un patient à un agent de santé HCW n’a pas été signalé Nous avons ouvert une enquête sur un travailleur de la santé avec un cas compliqué de pneumonie A baumannii afin de déterminer s’il existait un lien entre sa maladie et les patients infectés par A baumannii dans une installation de traitement militaire qui lui avait été confiée. Nous avons effectué une analyse génétique des déterminants de la résistance et une analyse de « rétrospective » a révélé que la méthode de typage par séquençage multilocus permettait de déterminer la clonalité. multirésistance resistan De plus, la réaction en chaîne par polymérase / spectrométrie de masse par ionisation par électrospray a montré que les isolats étaient similaires aux souches de A baumannii dérivées du clone européen de type II. Walter Reed Army Medical Center souche type 11 L’exposition du travailleur de la santé au patient index n’a duré que 30 min et a impliqué l’aspiration endotrachéale sans masque de HCW. Un examen de 90 isolats de baumannii recueillis durant cette enquête a montré que 2 majeurs et multiples mineurs les types de clones étaient présents et que les isolats provenant des TS et du patient de l’index étaient le type de clone le plus répandu. Une transmission professionnelle est probablement survenue à l’hôpital; Les travailleurs de la santé qui prennent soin des patients infectés par A baumannii doivent être conscients de ce mode potentiel de propagation de l’infection

Acinetobacter baumannii est un coccobacille pléomorphe aérobie Gram négatif communément trouvé dans le sol, la flore cutanée et l’environnement hospitalier [1-3] La capacité de A baumannii à survivre sur des surfaces environnementales pendant de longues périodes, ainsi que sa capacité à démontrer antimicrobien Les gènes de résistance le rendent particulièrement apte à émerger comme agent pathogène nosocomial [4-8] De manière générale, cet organisme est responsable d’infections pulmonaires, urinaires, sanguines ou chirurgicales chez des patients immunodéprimés présentant de multiples comorbidités [4, 9] De nombreux rapports décrivent également des éclosions de bactériémies, d’ostéomyélites et d’infections compliquées de la peau et des tissus mous chez des militaires et des civils américains blessés alors qu’ils servaient en Irak et en Afghanistan [10, 11] Scott et al [12] ont dépisté une éclosion d’une infection de baumannii chez les soldats blessés à la contamination environnementale des hôpitaux de campagne en Irak et au Koweït g ces personnes blessées qui sont colonisées ou infectées avec A baumannii aux États-Unis est également liée à la transmission nosocomiale de ces souches du personnel de service américain blessé aux patients civils dans les installations de traitement militaires MTF [6] En outre, une analyse du complexe la dynamique de transmission d’une épidémie majeure a montré que plusieurs clones avec des phénotypes multirésistants circulaient en même temps [6, 12] A baumannii provoquent rarement une pneumonie et une septicémie acquises dans la communauté Ces manifestations inhabituelles d’infection à A baumannii sont observées chez les patients climats tropicaux et atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive et / ou qui abusent de l’alcool [13] En juin 2006, une femme de 55 ans s’est présentée dans un centre médical d’enseignement souffrant de pneumonie, de bactériémie et de septicémie à A baumannii. cette maladie, elle a été employée comme une unité de soins intensifs de soins de santé ICU travailleur de la santé à un MTF pour le personnel militaire américain blessé en Irak et en Afghanistan n D’autre part, une poussée nosocomiale d’infection à A baumannii se produisait simultanément dans la MTF. Nous avons étudié la possibilité que son infection soit liée à l’exposition professionnelle des patients infectés ou colonisés par A baumannii. Nous avons trouvé que la souche de A baumannii Nous avons également découvert que cette souche était le type de clone le plus commun isolé au sein de la MTF au moment où le HCW a été infecté, était liée à des souches décrites précédemment circulant en Europe, et était également infectée par une souche américaine. présent à une autre MTF, le Walter Reed Army Medical Center WRAMC

Rapport de cas

Le TS avait un diabète sucré non insulinodépendant. Son diabète était contrôlé par la metformine 500 mg par jour et elle n’abusait pas du tabac ou de l’alcool. Son taux d’hémoglobine A1C était de 87% à l’admission à l’hôpital. Le NNMC du Maryland a soigné des blessés en Irak ou en Afghanistan et des patients civils. Elle a d’abord présenté au service des urgences d’un hôpital d’enseignement non militaire se plaignant de deux jours d’hémoptysie, de fièvre et d’essoufflement. Elle a été admise à l’hôpital. À l’examen médical, sa température était de 391 ° C, son pouls de 129 battements par minute et sa saturation en oxygène de 89% à l’air ambiant. Elle souffrait de détresse respiratoire. diminution des bruits respiratoires sur le champ pulmonaire inférieur droit Les résultats du reste de son examen étaient normaux Les preuves de pauses cutanées étaient absentes Les tests de laboratoire ont montré un nombre de globules blancs de 14 Elle a reçu un diagnostic de pneumonie acquise dans la communauté et un traitement par lévofloxacine intraveineuse a été initié. Le jour suivant, des échantillons de sang, d’expectoration et de liquide pleural ont augmenté. un organisme à Gram négatif. L’hospitalisation était compliquée par une hypotension qui nécessitait un soutien vasopresseur et une insuffisance respiratoire, par exemple un syndrome de détresse respiratoire chez l’adulte qui nécessitait une intubation. Le deuxième jour d’hospitalisation, l’organisme présent dans le sang, les expectorations et le liquide pleural baumannii La lévofloxacine a été remplacée par l’imipénem-cilistatine et la tigécycline qui a été remplacée par l’amikacine lorsque des données sur la sensibilité étaient disponibles. Des antibiotiques ont été administrés pendant 3 semaines La convalescence était compliquée par le besoin de ventilation, de décortication pleurale gauche et d’hémodialyse. mois de récupération à l’USI, un autre mois dans un établissement de réadaptation était r équippé avant d’être renvoyé à la maison

Méthodes

En 2003, la NNMC a initié un effort intensif de prévention des infections pour empêcher la transmission nosocomiale des Acinetobacter. Pour documenter la colonisation ou l’infection, tous les patients admis en réanimation et en soins intensifs du Moyen-Orient ont subi des cultures de routine à partir des aisselles. , aine et plaies Les patients ont été admis sous des précautions de contact strictes jusqu’à ce que les résultats des cultures de surveillance soient connus. Les patients colonisés ont été maintenus avec des précautions de contact Tous les isolats d’espèces Acinetobacter collectés ont été conservés à -70 ° C. Tests de sensibilité aux antimicrobiens Nous avons réalisé des tests d’antibiogramme et de sensibilité des isolats d’A baumannii avec le système automatisé VITEK 2 bioMárieux en suivant les recommandations du Clinical and Laboratory Standards Institute [14] Analyse clonale Nous avons extrait l’ADN génomique d’un isolat de baumannii s et digéré avec ApaI New England BioLabs PFGE a été réalisée à l’aide d’un appareil CHEF DRIII Bio-Rad, selon une méthode établie [12] Les images gel ont été analysées à l’aide du logiciel BioNumerics Applied Maths A baumannii souches avec une similitude> 90%, déterminée sur La base du coefficient de Dice a été considérée comme connexe. En plus de PFGE, nous avons déterminé la parenté génétique par PCR / ESI-MS multilocus PCR / ESI-MS, selon les méthodes décrites ailleurs [6] Détermination des gènes de résistance Identification des gènes responsable de la résistance aux antibiotiques a été réalisée comme décrit par Hujer et al [6] les amorces de PCR, les contrôles et les conditions d’amplification ont été rapportés dans le tableau 1 du travail de Hujer et al [6] Approbation éthique Ce travail a été réalisé comme activité et dans le cadre d’une étude approuvée par l’Institutional Review Board de la NNMC, en vertu du protocole 20060136

Résultats

Une fois connue l’identité de l’agent pathogène responsable de la pneumonie sévère, du syndrome de détresse respiratoire chez l’adulte et de la septicémie chez les TS, une étude épidémiologique moléculaire a été entreprise. Analyses épidémiologiques et moléculaires Une revue rétrospective des dossiers a été réalisée pour identifier les patients des soins intensifs. On a comparé l’isolat sanguin récupéré du HCW avec des isolats de A baumannii récupérés chez des patients 33 jours avant que le HC ne soit atteint. L’analyse PFGE a révélé une correspondance entre l’isolat récupéré du sang du HCW et un isolat de l’expectoration d’un patient. pris en charge 2 jours avant de tomber malade figure 1 Aucune correspondance n’a été trouvée avec des isolats d’A baumannii prélevés sur d’autres patients avec lesquels le HCW a été en contact au cours du mois précédent.

Figure 1Voir les diapositives téléchargeables sur lesquelles le soignant a fourni des soins directs à 5 patients du Centre médical national de la Navy colonisés ou infectés par Acinetobacter baumannii Au-dessus de chaque flèche correspond la voie PFGE désignée à la figure 2 qui correspond aux types clonaux A baumannii Patients Figure 1Voir grand DiapositiveDiffusions sur lesquelles le soignant a soigné directement 5 patients du Centre médical national de la Navy colonisés ou infectés par Acinetobacter baumannii Au-dessus de chaque flèche se trouve la voie PFGE désignée à la figure 2 qui correspond aux types clonaux A baumannii récupérés les patients

Figure 2View largeDownload slideL’analyse PFGE de l’isolat d’Acinetobacter baumanii récupéré auprès de l’agent de santé, comparée aux isolats de patients baumannii du National Naval Medical Center Les voies 1 et 8 sont des étalons de poids moléculaire Les voies 4 et 7 représentent les digestions génomiques des isolats du ligne 4 des travailleurs de la santé et voie des militaires américains blessés 7 Les voies 2, 3, 5 et 6 sont des digestions génomiques de A baumannii isolées de patients sous la direction directe du travailleur de la santé et représentent des types de clones supplémentaires circulant au National Naval Medical. CenterFigure 2Voir grandDownload slideL’analyse PFGE de l’isolat d’Acinetobacter baumanii récupéré chez l’agent de santé, comparée aux isolats de patients baumannii du National Naval Medical Center Les voies 1 et 8 sont des étalons de poids moléculaire Les voies 4 et 7 représentent les digestions génomiques des isolats du le couloir 4 des travailleurs de la santé et le couloir des militaires américains blessés 7, les couloirs 2, 3, 5 et 6 digestifs génomiques de A baumannii isolés de patients sous la direction directe du travailleur de la santé et représentant des types de clones supplémentaires circulant au Centre National de la Médecine NavaleLe patient source était un homme de la marine américaine de 45 ans blessé par un engin explosif improvisé. Irak Il a subi des blessures massives qui comprenaient de multiples fractures tibia-fibula gauche ouverte, fibulaire droite, fémur droit ouvert, pelvien instable, et 5 fractures vertébrales, rupture de l’artère splénique et un hématome rétropéritonéal. Il a d’abord été soigné dans un hôpital de soutien au combat. Balad, en Irak, où il a été intubé et réanimé Le jour suivant, il a été transporté par avion au Centre médical régional de Landstuhl en Allemagne et a été intubé et endormi à son arrivée à la NNMC le soir de l’arrivée du patient. min fournissant des soins respiratoires de routine, y compris l’aspiration endotrachéale Le travailleur de la santé portait des gants et une blouse, mais pas un masque Sur l’admission à la NNMC, la source p atient était afebrile et cliniquement stable Ses médicaments incluaient la céfazoline et la lévofloxacine Les résultats de la culture de surveillance indiquaient qu’il était colonisé par A baumannii dans ses expectorations, ses plaies abdominales, ses aisselles et ses narines L’isolat de A baumannii prélevé sur son expectoration le jour de son arrivée à notre MTF correspondait à celle retrouvée dans le sang du TS 2 jours plus tard figures 1 et 2 Plusieurs jours après l’admission au NNMC, le patient source a développé une fièvre et un infiltrat a été vu sur une radiographie thoracique. Le patient a reçu un diagnostic de A baumannii ventilator- pneumopathie associée et méropénem reçu pendant 14 jours. Caractérisation des isolats Les isolats d’A baumannii prélevés chez les HCW et chez les patients sources n’ont montré de sensibilité qu’au méropénème, à l’imipénème, à la cilistatine, à l’amikacine et à la colistine. Gènes de Β-lactamase bla TEM, blaADC, et blaOXA-51/69-like, 2 gènes codant pour des enzymes modifiant les aminoglycosides aacC1 et aadA1, un gène de l’intégrase int, et des mutations conférant une quinolone résistance mutations ponctuelles dans les régions déterminant la résistance de la quinolone de gyrA [à l’acide aminé S83] et parC [à l’acide aminé S80] Ces déterminants génétiques confèrent une résistance à la ceftazidime bla ADC Les gènes blaOXA-51/69 sont des gènes ménagers chez A baumannii qui ne confèrent pas de résistance au carbapénème [15] Analyse de la transmission professionnelle dans le contexte de l’épidémie à NNMC En analysant les isolats d’A baumannii recueillis chez 67 patients hospitalisés au NNMC en mars-novembre 2006, nous avons découvert que 2 clones majeurs étaient présents figure 3; en ligne seulement Nous avons trouvé 31 isolats 34% du pulsotype I marqué « NNMC clone I » et 15 isolats 17% du second pulsotype « NNMC clone II »; figure 3; Les souches infectant les TS et le patient source appartenaient au clone I de NNMC Outre les 2 types de clones principaux, les isolats restants collectés à la NNMC comprenaient plus de 30 types de clones différents. Un résumé de la dissémination de ces isolats est représenté sur la figure. 4La détermination par clonage avec PCR / ESI-MS, une analyse basée sur la séquence d’ADN de 6 gènes de ménage, a identifié l’isolat comme étant lié au clone européen de type II et à la souche PCR / ESI-MS 11 de WRAMC [6, 16, 17]

Discussion

À notre connaissance, ce travail décrit le premier cas signalé d’un travailleur de la santé qui a contracté une infection à baumannii d’une souche présente dans son milieu de travail. La transmission professionnelle a probablement eu lieu dans le cadre d’une éclosion nosocomiale d’A baumannii. À la suite d’une infection, le travailleur de la santé a souffert d’une pneumonie potentiellement mortelle compliquée d’un empyème et d’une bactériémie qui ont précipité le choc septique. Ce cas soulève plusieurs questions importantes. Comment cet isolat at-il infecté cet agent? Le type de clonage prédomine dans la transmission nosocomiale Comment cela affecte-t-il les pratiques de contrôle des infections dans des circonstances épidémiques similaires? Nous supposons que le travailleur de la santé est tombé malade après avoir inhalé un baumannii qui a été expulsé par les expectorations endotrachéales du patient. En aérosol, les travailleurs de la santé ne portent pas systématiquement de masques lorsqu’ils effectuent soins alternatifs pour les patients dont les expectorations sont colonisées ou infectées par A baumannii [18-21] Une explication alternative est que ce TS a été colonisé par un isolat environnemental à NNMC et que sa maladie coïncidait avec cette exposition du patient. Les méthodes d’analyse génétique qui sont Les facteurs qui conduisent à la colonisation respiratoire et augmentent la virulence de A baumannii chez divers hôtes sont encore discutés La seule condition prédisposante pour l’infection identifiée pour cet HCW était le diabète. Les types de clones de baumannii isolés de patients à NNMC, on ne sait pas pourquoi cette souche semblait être la plus répandue et, par conséquent, plus transmissible à la fois les HCW et les patients de l’ICU noter que ce clone était présent dans les MTF depuis le début des opérations de combat. 2003 et s’est récemment avéré être la deuxième souche la plus commune circulant dans une autre MTF, la WRAMC. Si l’isolat était sensible à divers agents antimicrobiens, nous soupçonnons que sa capacité à se propager dans les hôpitaux n’était pas attribuable aux mécanismes de résistance inhérents ou à la pression sélective d’un agent antibiotique acidose. Probablement, les conditions environnementales au NNMC au moment de l’éclosion Un type de clone particulier peut également être plus résistant à la dessiccation, mieux former des biofilms, ou mieux adhérer aux vecteurs passifs. Le plus important est le fait que notre analyse avec l’utilisation de PCR / ESI- MS indique que cette souche particulière est toujours transportée d’Irak et de Landstuhl aux Etats-Unis. [6] De toute évidence, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour élucider les caractéristiques des souches spécifiques de A baumannii qui prédominent dans un foyer d’épidémies. des directives spécifiques pour éviter l’exposition potentielle à la grippe, à la tuberculose et à d’autres agents pathogènes respiratoires s sur le lieu de travail En revanche, les recommandations, au moins concernant les précautions contre les gouttelettes, pour travailler avec des patients infectés par A baumannii, Serratia marcescens et Pseudomonas aeruginosa ne sont pas publiées. Nous rapportons, à notre connaissance, la première transmission professionnelle de A multirésistante infection à baumannii clone européen type II, souche WRAMC type 11 à un agent de santé dans le cadre d’une éclosion nosocomiale Des études sont nécessaires pour déterminer si des précautions contre les gouttelettes doivent être mises en place chez les patients ayant A baumannii dans leurs crachats ou si une attention plus fréquente à l’entretien et la gestion du ventilateur

Remerciements

Nous remercions Leigh Ann Sanders, pour son dévouement à notre programme et son assistance technique pour l’analyse moléculaire; Karen Cromwell et Earline Vasquez, pour leurs efforts inlassables dans le contrôle des infections; Kyle Peterson et David You, pour leur aide avec le manuscrit; Kurt John, pour sa contribution à l’analyse moléculaire; Dr David Ecker, d’Ibis Biosciences, pour son aide précieuse pour l’analyse des données et la préparation des manuscrits. Soutien financier Le programme d’évaluation du mérite des Anciens Combattants et les instituts nationaux de la santé RO1 AI072219 ont soutenu le travail du RAB. Ministère de la Défense Système mondial émergent de surveillance et d’intervention en cas d’infection Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit