Contexte La tuberculose ultrarésistante XDR est préoccupante car elle rend les patients intraitables avec les médicaments disponibles. Dans cette étude, nous avons documenté l’existence et la transmission de la tuberculose XDR chez les patients atteints de tuberculose multirésistante. Ces patients ont été référés à la National Research Les échantillons d’expectoration d’un total de patients atteints de tuberculose ont été digérés, examinés au microscope pour des bacilles acido-résistants et inoculés dans des implants Löwenstein-Jensen selon des procédures standard. Par la suite, les souches identifiées comme étant des isolats multirésistants de tuberculose M ont été soumises à des tests de sensibilité pour les médicaments de deuxième ligne. Un spoligotypage et un polymorphisme de longueur de fragment de restriction ont été effectués pour des souches identifiées comme XDR M tuberculosisResults Un total de% des souches multirésistantes de tuberculose M étaient résistantes à tous les médicaments de deuxième ligne testés et, par conséquent, étaient notées XDR M tuberculose L’analyse rétrospective des cas de tuberculose XDR a montré que tous appartenaient à des groupes épidémiologiques, soit un seul Conclusions: L’émergence de cas de tuberculose ultrarésistante en Iran met en évidence la nécessité de renforcer la politique antituberculeuse iranienne en matière de contrôle et de lutte contre la tuberculose. stratégies de détection

La tuberculose représente un grave problème de santé publique en Iran Selon l’Organisation mondiale de la santé, le taux d’incidence de la tuberculose est estimé par cas, population Le problème de la tuberculose est devenu plus grave en raison de l’augmentation des souches multirésistantes de MDR Mycobacterium tuberculosis. sont résistants à l’isoniazide et à la rifampicine D’après une enquête nationale menée sur tous les isolats de M tuberculosis testés pour la pharmacosensibilité,% étaient résistants au ⩾ médicament antituberculeux, et% étaient résistants à la fois à l’isoniazide et à la rifampine. tuberculose Il est généralement admis que la TB pharmacorésistante ou multirésistante se développe par la sélection de souches pharmacorésistantes chez les patients recevant des schémas thérapeutiques sous-optimaux ou qui ne complètent pas la chimiothérapie avec la combinaison appropriée de médicaments En outre, la propagation de bactéries résistantes chez ces patients est un autre facteur qui rend les caractéristiques épidémiologiques de la TB-MR encore plus sévères En effet, l’isoniazide et la rifampicine sont les médicaments les plus importants dans le traitement de la tuberculose, et la résistance à ces médicaments, et en particulier à la rifampicine, représente un facteur de risque majeur d’échec du traitement par la tuberculose standard recommandée. Mirsaedi et al ont montré que% des patients iraniens atteints de tuberculose multirésistante réagissaient bien au traitement de deuxième intention dans les mois suivant l’instauration du traitement. Par conséquent, le meilleur moyen d’arrêter la tuberculose multirésistante est de dépister et de traiter la tuberculose pharmacosensible ou pharmacorésistante avant qu’elle n’atteigne la tuberculose multirésistante et avant qu’elle ne se propage. Pour cette raison, il est essentiel d’effectuer des tests de sensibilité aux médicaments de première ligne, d’identifier les patients atteints de TB pharmacorésistante et multirésistante et, pour les patients recevant Afin d’optimiser le traitement des maladies pharmacorésistantes, nous avons effectué des tests de sensibilité aux médicaments des souches MDR M tuberculosis isolées chez des patients pour les médicaments de deuxième intention couramment utilisés dans les schémas thérapeutiques iraniens pour le traitement de la tuberculose multirésistante. L’amikacine, la kanamycine, la capréomycine, l’éthionamide, l’acide para-aminosalicylique, la cyclosérine et l’ofloxacine Notre étude a identifié un nombre considérable de souches de MDR M tuberculosis résistantes à la plupart ou à la totalité des médicaments de seconde intention testés. Étant donné la gravité de la maladie associée à la présence de telles souches de tuberculose XDR M, nous avons essayé d’accroître la compréhension de la relation entre la tuberculose XDR et la tuberculose XDR M, selon les Centers for Disease Control and Prevention et l’Organisation mondiale de la Santé. cas en Iran utilisant à la fois des techniques épidémiologiques classiques et moléculaires A notre connaissance, il s’agit du premier rt qui décrit la transmission de souches XDR M tuberculosis chez des patients atteints de TB secondaire

Matériaux et méthodes

programme de traitement pour tous les patients sauf contre-indication Tous les patients ont reçu ofloxacin-mg par jour et la cyclosérine, si prescrit, a été administrée à raison de mg par jour. En raison du manque d’éthionamide, l’isoniazide, administré à la posologie de mg / kg , a été ajouté à tous les régimes pour le traitement de la tuberculose multirésistante. La période de traitement s’est poursuivie pendant au moins des mois après la première culture d’expectoration sans croissance ou pendant au moins des mois lorsqu’un médicament de deuxième intention a été utilisé. les évaluations incluent un frottis d’expectoration et une culture tous les mois et une radiographie thoracique tous les mois Souches bactériennes L’isolement primaire et la culture des isolats de Mycobacterium, après traitement par NaOH-N-acétylcystéine Becton Dickinson Diagnostic Systems, ont été effectués selon la culture solide standard. procédures Tous les isolats ont été identifiés comme étant le complexe M tuberculosis en utilisant des tests biochimiques standards, y compris la production de niacine, l’activité de la catalase et le nitrate rouge. Les tests de sensibilité aux médicaments contre l’isoniazide, la rifampicine, la streptomycine et l’éthambutol ont été effectués par la méthode proportionnelle sur les milieux de Löwenstein-Jensen à La sensibilité au pyrazinamide et au μg / mL a été testée en utilisant un milieu -phase où la souche était résistante au pyrazinamide si, le jour, la proportion de colonies pharmacorésistantes était plus élevée. Comparaison avec la critique Critères de sensibilité aux médicaments contre les médicaments de seconde intention La kanamycine, l’amikacine, la capréomycine, la ciprofloxacine, la cyclosérine, l’éthionamide et l’acide para-aminosalicylique ont été dosés en utilisant des proportions critiques de% et de% d’ADN. l’empreinte avec RFLP en utilisant IS comme une sonde a été réalisée en utilisant des protocoles standard En bref, pour l’isolement de l’ADN génomique, M tubercul des souches osis ont été cultivées sur des pentes de Löwenstein-Jensen pendant – des semaines Toutes les cellules bactériennes provenant de l’oblique ont été transférées dans des pL de tampon TE M Tris-HCL et M EDTA; pH, et la solution a été chauffée à ° C pendant min pour tuer les bactéries Un total de μL de lysozyme mg / mL a été ajouté, et le tube incubé pour h à ° CA total de μL de dodécylsulfate de sodium% et μL de protéinase K mg / mL a été ajouté, et le mélange a été incubé pendant min à un volume ° CA -μL de NaCl M et d’une solution de N-cétyl N, N, N-triméthylammonium bromure-NaCl g de NaCl et g de bromure de triméthylammonium par ml Les tasses ont été vortexées et incubées pendant min à ° C. Un volume égal de chloroforme-isoamylalcool: a été ajouté, le mélange a été centrifugé pendant min à, g, et le surnageant aqueux a été soigneusement transféré dans un tube frais L’ADN total a été précipité L’ADN digéré par PVUII a été séparé à l’aide de% de gels d’agarose horizontaux et a été transféré par capillarité sur une membrane de nylon. L’hybridation de l’ADN a été réalisée avec un fragment de PCR interne de la paire de bases de l’isopropanol. IS comme ap robe utilisant le système ECL La souche de référence d’ADN total de M tuberculosis digérée par Amersham PVUII a été utilisée dans chaque expérience de Southern comme standard de taille externe Spoligotyping Spoligotyping a été réalisé comme décrit par Kamerbeek et al avec un kit disponible dans le commerce Isogen Bioscience In bref, la région de répétition directe a été amplifiée par PCR en utilisant des amorces dérivées de la séquence répétée directe ordonner ici. L’ADN amplifié a été hybridé à un ensemble d’oligonucléotides immobilisés dérivés de la séquence d’espaceur de M tuberculosis HRv et de Mycobacterium bovis BCG P L’autoradiographie de l’empreinte digitale RFLP IS a été scannée avec le logiciel AGFA Bionumerics de Snap Scan, la version Applied Math a été utilisée pour analyser les modèles moléculaires générés par le RFLP IS Les matrices de similarité ont été construites en utilisant l’indice Jacquard avec une tolérance d’erreur linéaire de% -% proportionnel à la taille des bandes Les dendogrammes étaient gen Les analyses ont été classées en tant que groupe si elles avaient des profils de bandes qui étaient% similaires. Analyse statistique Les variables continues ont été exprimées comme moyennes de groupe ± SD La variable primaire était le résultat du test de sensibilité aux médicaments Variables secondaires incluses sexe l’âge, si le patient était un toxicomane, le statut VIH, si un membre de la famille ou un contact étroit avait la tuberculose, le profil de résistance aux médicaments, le résultat d’un test de protéine purifiée, la durée du contact avec un individu TB-positif, et le test A de la superfamille M tuberculosis, le test exact de Fisher, le test t de Student et le test U de Mann-Whitney ont été utilisés, selon le cas. Toutes les valeurs de P étaient des valeurs AP terminées de & lt; a été jugé statistiquement significatif. Les résultats ont été analysés à l’aide du logiciel SAS, version SAS

Résultats

Population étudiée De janvier à janvier, un total de spécimens d’expectorations ont été prélevés chez des patients présentant des cas de tuberculose cliniquement confirmés; seuls% ont obtenu un résultat de culture positif. Les spécimens restants ont été exclus, car il s’agissait de spécimens négatifs pour la culture; % ou spécimens contaminés par culture; % Les résultats des tests de sensibilité ont montré que% des échantillons avec un résultat de culture positif avaient des isolats qui étaient sensibles à tous les médicaments testés des échantillons avec un résultat de culture positif,% avaient des isolats avec résistance multirésistante, et% avaient des isolats avec résistance mixte de Les caractéristiques démographiques de ces patients sont présentées dans le tableau La majorité d’entre eux, y compris les patients afghans et afghans avaient des antécédents de tuberculose [%] ou avaient des antécédents de tuberculose. Un contact étroit avec une personne atteinte d’un cas connu de tuberculose multirésistante [%] de La revue des questionnaires des patients afghans a révélé que la plupart d’entre eux vivaient en Iran depuis – ans. Cependant, nous n’avons pas pu déterminer s’ils avaient été infectés avant ou après migration vers l’Iran Des tests de susceptibilité aux médicaments de deuxième intention de ces souches ont révélé que% des souches étaient résistantes à tous les médicaments de deuxième intention testés Nota Ils étaient tous des isolats provenant de patients avec des résultats de frottis nouvellement positifs et ayant contracté la TB par transmission. La durée du contact allait d’un minimum de mois à un maximum de mois. Ces patients ont continué à présenter des résultats positifs après des mois de chimiothérapie.

Tableau View largeTélécharger la ficheInformations démographiques et cliniques pour les patients atteints d’une infection multirésistante à Mycobacterium tuberculosis, selon la nationalitéTable View largeTélécharger la diapositiveInformations démographiques et cliniques pour les patients atteints d’une infection multirésistante à Mycobacterium tuberculosis, selon la nationalité

Tableau View largeTélécharger slideDonnées démographiques et cliniques pour les patients atteints d’une infection à Mycobacterium tuberculosis extrêmement résistante à la tuberculoseTable View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques pour les patients atteints d’une infection à Mycobacterium tuberculosis ultrarésistanteRFLP des patients atteints de tuberculose XDR Sur la base des bandes RFLP, nous avons identifié Le premier groupe de patients de ce groupe, noté Ia, était toxicomane et partageait une chambre pendant des mois avec un VIH. – Patient positif atteint de tuberculose multirésistante Quatre mois plus tard, les patients Ib et Ic développaient une maladie active, mais les résultats du test VIH étaient négatifs. Au cours de l’année, un plus grand nombre de patients ont été référés à l’hôpital. ; Ils pouvaient identifier le patient Ia comme un contact étroit. Ces patients partageaient la même chambre et tous étaient des utilisateurs de drogues injectables. Deux des patients étaient séropositifs. De même, le premier patient du deuxième groupe IIa a contracté la tuberculose de son frère. , qui avait eu TB à bacilloscopie positive pour & gt; Les résultats du test de pharmacosensibilité de l’isolat du patient IIa ont montré une résistance à tous les médicaments de deuxième intention testés. En moins d’un an, le patient IIa a transmis la maladie aux patients de sa famille IIb, IIc et IId

Figure View largeTélécharger la fiche d’une épidémie de Mycobacterium tuberculosis ultrarésistante survenue au sein d’une famille et d’un groupe de la communauté I Le patient Ia a contracté la tuberculose d’un individu atteint de tuberculose multirésistante et a transmis la maladie à sa famille et à ses amis. une éclosion de Mycobacterium tuberculosis ultrarésistante survenue au sein d’une famille et d’un groupe de la communauté I Le patient de l’étude Ia a contracté la tuberculose d’un individu atteint de tuberculose multirésistante et a transmis la maladie à sa famille et à ses amis

Figure Vue largeTélécharger les données relatives à une éclosion de Mycobacterium tuberculosis ultrarésistante survenue au sein d’une grappe de familles II La période de transmission a duré plusieurs mois D’après les résultats du spoligotypage, ces souches ont été identifiées comme appartenant à l’Indien d’Afrique de l’Est. La superfamille de la tuberculoseFigure View largeTélécharger la fiche Données relatives à une épidémie de Mycobacterium tuberculosis ultrarésistante survenue au sein d’une famille II La période de transmission a été de – mois. Sur la base des résultats du spoligotypage, ces souches ont été identifiées comme appartenant à l’Est. Superfamille africaine africaine M tuberculoseDistribution des spoligotypes XDR TB Lorsque les spoligotypes des souches XDR M tuberculosis isolées ont été comparés à des spoligotypes publiés antérieurement, nos isolats ont pu être identifiés comme membres des superfamilies Isolats de Haarlem et isolats d’Afrique de l’Est

Discussion

Les isolats XDR M tuberculosis étaient résistants à l’isoniazide et à la rifampicine et au moins aux principales classes de médicaments de deuxième intention aminoglycosides, polypeptides, fluoroquinolones, thioamides, cyclosérine et acide para-aminosalicylique Ils constituent non seulement une menace mortelle pour les personnes touchées patients atteints de tuberculose mais qui entravent également le programme de lutte antituberculeuse Si ces agents pathogènes extrêmement résistants se développent et se propagent dans la société, ils constitueront un problème de santé publique important Selon des protocoles standard, si un patient a un isolat résistant Cependant, dans notre étude, la chirurgie n’était pas applicable, car les patients avaient de grandes cavités et une très mauvaise fonction pulmonaire. En effet, ils recevaient la combinaison de la première et de la deuxième ligne. médicaments sans aucune amélioration Cette situation problématique illustre un besoin urgent de trouver un médicament efficace pour traiter de tels cas compliqués. Le taux élevé de cas de tuberculose, y compris les cas de tuberculose multirésistante, dans les pays voisins comme l’Afghanistan, le Pakistan et les pays de l’ex-Union soviétique, souligne la probabilité que Des cas similaires existent également dans ces pays Récemment, une étude populationnelle de la sensibilité aux médicaments parmi les isolats de patients tuberculeux a montré que%,% et% des cas de tuberculose multirésistante aux États-Unis respectivement pour la Corée du Sud et la Lettonie , étaient XDR TB Cependant, dans une étude impliquant des isolats MDR M tuberculosis de la région de Samara en Russie , seules quelques souches ont montré une résistance au prothionamide des souches, ciprofloxacine et amikacine d’une autre étude récente d’Archangels dans le nord-ouest. La Russie , seule parmi les souches de patients atteints de tuberculose multirésistante, était résistante à l’éthionamide, à la kanamycine et à l’ofloxacine et, par conséquent, seul le cas pouvait être classé XDR TB . [,,,,], et les médicaments inclus, ainsi que les techniques de test de sensibilité aux médicaments utilisées, varient d’une étude à l’autre, ce qui rend difficile la comparaison directe des résultats Dans une étude de Hong Kong , les souches résistantes Les médicaments de deuxième intention ne se retrouvent que dans les isolats de patients atteints de tuberculose multirésistante TB XDR TB définie ici comme une résistance simultanée à l’éthinoamide, l’amikacine, l’ofloxacine et la cyclosérine a été observée chez% des patients, un taux similaire à nos résultats en Iran. étude , aucune tuberculose XDR n’a été détectée chez les patients atteints de tuberculose multirésistante Tous les isolats étaient sensibles à l’éthinoamide, à la ciprofloxacine et à l’amikacine Ainsi, le spectre de résistance reflète les médicaments utilisés par le patient et la façon dont la thérapie était contrôlée. des problèmes sont attendus dans des régions comme l’Iran, où de nombreux agents de deuxième ligne différents ont été utilisés de manière mal contrôlée Dans cette étude, les souches identifiées comme étant associées à la TB XDR étaient pleinement capables Cette constatation est très importante, car elle souligne clairement le besoin urgent de renforcer la politique iranienne de lutte antituberculeuse, en accordant une attention particulière à la détection rapide et fiable en laboratoire de la tuberculose pharmacorésistante, ainsi que la nécessité de mesures efficaces de lutte contre l’infection pour arrêter ou limiter fortement la propagation de la tuberculose pharmacorésistante. Les résultats de cette étude montrent également que les superfamilies ou clades les plus fréquents chez les patients atteints de TB XDR sont des cas de Haarlem; %, et les cas des Indiens d’Afrique de l’Est; La famille Haarlem M tuberculosis a d’abord été isolée chez un patient vivant à Haarlem, aux Pays-Bas Aujourd’hui, la distribution étendue de Haarlem M tuberculosis dans différentes régions géographiques du monde, y compris en Asie, en Europe et en Afrique, a été documentée. ] De plus, des foyers dus à Haarlem M tuberculosis ont été signalés en République Tchèque et en Tunisie Une autre superfamille identifiée était la superfamille des Indiens d’Afrique de l’Est, caractérisée par la présence d’espaceurs et l’absence d’espaceur. et en Australie, la superfamille des Indiens de l’Afrique de l’Est a été régulièrement liée aux immigrants d’Asie centrale et du Moyen-Orient. Nous avons déjà démontré que ces super-familles représentent la majorité des isolats de tuberculose chez les patients iraniens atteints de tuberculose. Pour cette raison, il serait nécessaire d’effectuer une étude de surveillance plus approfondie afin de déterminer si ces souches sont responsables DR Transmission de la TB en Iran Enfin, nos données montrent clairement la nécessité d’augmenter la capacité en matière de tests de sensibilité de haute qualité des médicaments de première ligne pour détecter la tuberculose multirésistante et montrer la nécessité d’un test de sensibilité de deuxième intention. pour permettre un traitement optimisé de la tuberculose pharmacorésistante De plus, la nécessité d’un programme efficace de lutte contre l’infection est évidente

Remerciements

Nous remercions tous les patients atteints de tuberculose et leurs familles, qui nous ont patiemment aidés à obtenir les informations nécessaires. Soutien financier L’Institut national de recherche sur la tuberculose et les maladies pulmonaires / Organisation mondiale de la santé subvention – / – Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits