Cependant la science médicale internationale est devenue, communiquant électroniquement à la vitesse de la lumière, certains champs sont encore à part. Le mouvement qui est englobé sous la bannière de la médecine fondée sur des données probantes, avec ses mouvements frères tels que la Cochrane Collaboration ou le BMJ’s Clinical Evidence, vise à évaluer si les avantages des traitements espérés existaient réellement. Cela repose presque exclusivement sur des essais contrôlés randomisés, en particulier dans l’étude des interventions médicamenteuses. Dans un monde à part est le domaine de la pharmacoépidémiologie, se consacrant principalement à la détection et aux études systématiques des effets indésirables des mêmes traitements. Les effets indésirables sont souvent imprévus et sont principalement étudiés par des études observationnelles, par exemple, en utilisant de grandes bases de données reliant les prescriptions de routine à l’apparition de maladies inattendues. Les protagonistes de ces domaines se connaissent à peine: ils publient dans différents journaux, écrire et lire différents livres, et travailler dans différents départements. Ils se méfient même des méthodes de l’autre. Les adeptes de la médecine fondée sur des preuves doutent que quelque chose de raisonnable puisse découler d’une recherche observationnelle; ils donnent l’impression qu’ils croient que les méthodes de recherche par observation sont loin derrière. Les pharmacoépidémiologistes ont jusqu’ici peu utilisé les revues systématiques des essais randomisés dans leur travail beaucoup plus large d’évaluation de la causalité des dommages à partir de diverses données pharmacologiques, cliniques et d’observation. Pourtant intellectuellement, les deux côtés peuvent et doivent coexister et apprendre les uns des autres.1 w1 L’évaluation des petits effets du traitement nécessitera toujours des essais randomisés.À l’autre extrémité du spectre de la recherche observationnelle, la recherche sur les effets indésirables des médicaments offre les meilleures chances d’être aussi impartiale que si elle était randomisée.2,3 Chaque question médicale devrait être abordée en utilisant les outils de recherche appropriés4 &#x02014 Ceci exclut l’idée d’un classement unique des niveaux de preuve pour tous les types de questions de recherche.2 Les essais contrôlés randomisés individuels ne suffisent souvent pas à détecter les effets indésirables, en particulier si les effets sont rares et tardifs.5 w2 Revues systématiques des essais randomisés Jusqu’à présent, les effets indésirables n’avaient pas été systématiquement décrits de la même manière dans les essais individuels et ne pouvaient donc pas être comparés directement aux fins d’un examen systématique6. La plupart des revues systématiques évitent la recherche observationnelle. Bien qu’il y ait des exceptions, w3-w5 même des effets indésirables établis ne sont souvent pas évalués dans les revues systématiques, vraisemblablement parce qu’aucune preuve randomisée n’existe. Cependant, l’équilibre des avantages et des inconvénients est le seul moyen raisonnable d’évaluer les interventions. Les essais randomisés permettent de déterminer ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas. Même s’ils montrent un avantage, ils ne donnent souvent pas un aperçu suffisant des méfaits. Une revue correctement équilibrée devrait inclure une évaluation systématique des effets indésirables par les meilleures méthodes de pharmacoépidémiologie d’observation. Pour leur part, les pharmacoépidémiologistes devraient abandonner leur préoccupation exclusive d’un côté de la question et d’un type de méthode: ils devraient explorer la collaboration avec les personnes qui effectuent des examens systématiques ou des essais randomisés. Des pépites cachées pourraient être trouvées en raclant le baril randomisé, comme cela est arrivé dans un examen qui a examiné les événements indésirables dans les plus petits essais de thérapie hormonale substitutive.7 Aussi, le suivi à long terme des essais randomisés pourrait être un outil puissant pour tard, mais plutôt commun effets indésirables, comme avec les effets du diéthylstilbestrol.8 Mais, surtout, une meilleure notification des effets nocifs dans les essais randomisés pourrait rendre les revues systématiques de ces essais mieux à même de quantifier les effets indésirables. Le cri pour un rapport de routine plus et meilleur des événements indésirables potentiels dans les essais randomisés est un ancien: déjà en 1977 Skegg et Doll a proposé d’enregistrer tous les événements médicaux dans des essais randomisés.9 Dans le domaine de l’histoire médicale, les deux mondes se sont déjà rencontrés. La bibliothèque James Lind (www.jameslindlibrary.org/) retrace l’histoire des idées sur l’évaluation équitable des traitements; il a une place pour l’histoire de “ le moulage des lots ” ainsi que pour l’histoire des enquêtes sur les réactions indésirables aux médicaments. Pourtant, la pratique réelle à la surface du charbon reste différente. La solution pourrait être dans l’éducation des gens. Imaginons qu’un groupe restreint de personnes correctement formées à l’examen systématique des essais randomisés sur le traitement médicamenteux reçoive une formation dispensée par des pharmacoépidémiologistes universitaires, afin d’apprendre les ficelles de la lutte contre les réponses à partir de grands ensembles de données d’observation. Ils feraient part de leurs craintes concernant les études cas-témoins et les études de cohorte rétrospectives et évalueraient ces études pour déterminer ce qu’elles peuvent faire pour déterminer la fréquence et la causalité des effets indésirables.10 w6 Ils utiliseraient des rapports de cas et des examens systématiques des séries de cas11. En même temps, supposons que certains pharmacoépidémiologistes ont commencé à se former aux revues systématiques de style Cochrane, pour apprendre à extraire des données regroupées d’essais randomisés sur les effets indésirables. Ce serait bénéfique pour leur propre commerce, et à son tour pourrait avoir une influence salutaire sur la déclaration des méfaits dans les futurs essais randomisés. Pour mener ce rêve à sa conclusion ultime: imaginez un monde dans lequel ils ont écrit des critiques ensemble. Ce monde allierait les meilleures preuves sur les avantages avec les meilleures preuves sur le préjudice dans un seul examen équilibré pour aider les médecins et les patients.