Contexte L’étude vise à établir un algorithme de notation prédictif permettant d’identifier les adultes âgés de 50 ans et plus ayant une bactériémie NTS à risque d’infections vasculaires. Méthodes: 358 adultes âgés de ≥50 ans atteints de bactériémie NTS dans 2 centres médicaux La capacité de prédiction de l’algorithme de notation proposé a été indiquée par une courbe caractéristique du récepteur et des mesures de sensibilité et de spécificité. Résultats Soixante patients 168% avec vasculaire infections ont été notées Les 4 facteurs de risque significativement associés aux infections vasculaires – sexe masculin, hypertension, artériopathie coronaire et infections à sérogroupe C1 – ont été assignés chacun à 1 point pour former l’infection vasculaire NTS score NTSVI En revanche, la malignité et le traitement immunosuppresseur ont été assignés -1 En raison du score NTSVI proposé, la prévalence des infections vasculaires chez les patients avec ≤0, 1, 2, 3 ou 4 points était de 22% 3 sur 138 patients, 106% 13 sur 123 patients, 394% 26 des 66 patients, 552% 16 des 29 patients, et 100% 2 des 2 patients, respectivement P & lt; 0001 L’algorithme de notation montre une zone sous la courbe de 083 intervalle de confiance à 95%, 78-89; P & lt; 0001 Une valeur limite de 1 représente une sensibilité élevée de 950% et une spécificité acceptable 453% Conclusions Cet algorithme de notation simple peut être utilisé pour identifier les patients atteints de bactériémie NTS avec un risque élevé d’infections vasculaires.

[1] Bien que la plupart des patients atteints d’infections à NTS aient une gastro-entérite spontanément résolutive, certains patients développent des infections invasives, telles que des bactériémies et des infections extra-intestinales. infections focales [2], souvent accompagnées d’infections vasculaires à forte morbidité et mortalité [3] Le taux global de mortalité des infections artérielles à Salmonella est extrêmement élevé, avec un taux> 90% pour les patients traités uniquement médicalement et environ 40% pour ceux traités Les pronostics graves pour les patients atteints d’infections vasculaires NTS soulignent l’importance d’un diagnostic précoce, car les interventions chirurgicales associées à une thérapie antimicrobienne prolongée peuvent améliorer considérablement les résultats pour ces patients [5] ont montré que les incidences d’anévrismes mycotiques en pati Les cas de bactériémie NTS âgés de 65 ans et plus et de 50 ans sont respectivement de 35% et 406% [6, 7] Dans les pays occidentaux, l’incidence des infections endovasculaires provoquées par NTS chez les patients de moins de 50 ans est d’environ 9% -25% [8-10] En raison de l’incidence élevée des infections endovasculaires, les médecins effectueront des études d’imagerie approfondies chez les patients atteints de bactériémie NTS Les facteurs de risque d’infections vasculaires chez les adultes incluent l’âge> 50 ans et l’athérosclérose sous-jacente [9, 10] Par conséquent, il a été suggéré que les patients de 50 ans et plus atteints de bactériémie NTS devraient subir des examens cliniques tels que tomodensitométrie pour exclure les infections vasculaires concomitantes [8]. Un diagnostic d’infection endovasculaire peut être confirmé par TDM ou IRM par résonance magnétique [ 11, 12] En outre, si les infections endovasculaires sont détectées plus tôt, un résultat favorable peut être obtenu s’il y a une intervention chirurgicale adéquate avant la rupture de l’anévrisme [13] Informations sur le coût-efficacité Des études antérieures ont démontré que les patients présentant des caractéristiques d’immunodéficience, telles que le lupus érythémateux disséminé, l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine, et la malignité, Bien que le mécanisme réel de ce phénomène ne soit pas clair, il peut suggérer que le dépistage radiologique universel des infections endovasculaires chez les patients âgés atteints de bactériémie NTS n’est pas nécessaire en reconnaissant l’importance de l’infection endovasculaire. l’identification précoce des patients atteints d’infections vasculaires, nous avons cherché à développer un algorithme de notation simple qui peut être facilement, à peu de frais, et appliqué avec précision dans les paramètres cliniques pour identifier les patients à plus grand risque d’infections vasculaires

MATÉRIAUX ET MÉTHODES

Les patients

Dans notre étude précédente, toutes les infections vasculaires étaient notées chez les ≥50 ans [16, 17], mais dans cette étude, nous ciblions les patients ≥50 ans atteints de bactériémie NTS. L’analyse inclut les patients admis dans 2 hôpitaux de soins tertiaires , hôpital A 1994-2009 et B 2004-2009 situé dans la ville de Tainan dans le sud de Taiwan, ont été inclus dans cette analyse combinée, les deux centres médicaux ont plus de 2000 lits et desservent près de 2 millions d’habitants dans la région métropolitaine de Tainan. a été approuvé sur le plan éthique par les commissions d’examen institutionnel des deux hôpitaux numéros d’approbation de la CISR ER-99-093 et ​​10008-004, respectivement

Des mesures

Le diagnostic clinique d’infections vasculaires était basé sur la présence d’une bactériémie NTS coexistant avec un anévrysme sacculaire, une masse adjacente, une paroi artérielle irrégulière indistincte, un échouage et / ou un liquide sur l’aorte ou ses branches dans la cavité thoracique, abdominale et pelvienne imagerie avec ou sans produit de contraste [11, 12] Les sérogroupes d’isolats sanguins de Salmonella ont été déterminés par la méthode standard décrite ailleurs [16] Les maladies pulmonaires chroniques incluaient la bronchopneumopathie chronique obstructive et l’asthme La cirrhose du foie était diagnostiquée par échographie abdominale et suivi clinique [18] La malignité était définie comme une tumeur solide maligne active ou une maladie hématologique avec ou sans traitement anti-malignité. La thérapie immunosuppressive comprenait l’administration de corticostéroïdes, soit prednisolone ≥ 10 mg / j ou une dose équivalente, chimiothérapie pour une tumeur maligne ou immunosuppressive. agents pour la transplantation d’organes dans les 2 semaines avant l’apparition de NTS bact Eremia

Analyses statistiques

L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel SPSS (Statistical Package for Social Sciences); Les variables catégorielles, exprimées en nombres et en pourcentages, ont été comparées par la méthode χ2 ou le test exact de Fisher. La régression logistique par étapes a été utilisée pour l’analyse multivariée. Les variables avec une valeur P ≤1 ont été sélectionnées pour analyse avec un modèle de régression logistique multiple. Nous avons converti le coefficient exponentiel à partir de la régression logistique multiple pour indiquer le poids. Nous avons calculé le coefficient exponentiel à partir de la régression logistique multiple pour estimer le poids et l’intervalle de confiance à 95% pour les infections vasculaires liées au sexe, à l’hypertension, aux artériopathies coronariennes, au sérogroupe C1 NTS, au traitement immunosuppresseur. Nous avons ensuite créé un modèle de modèle 2 plus simple, qui a été construit avec des poids égaux pour toutes les variables prédictives significatives. Dans le modèle 2, 1 point a été attribué pour chaque variable de prédiction significative et ensuite compté la valeur de poids pour chaque patient. de 4 variables qui ont une association significativement positive avec infections vasculaires: hypertension, sexe masculin, artériopathie coronarienne et infection par le sérogroupe C1 NTS; -1 point a été attribué pour chacune des 2 variables qui ont une association significativement négative avec les infections vasculaires: malignité et traitement immunosuppresseur Nous avons exploré les valeurs des scores ponctuels pour prédire la présence d’infections vasculaires via une courbe ROC caractéristique du récepteur. la capacité de prédiction des deux algorithmes de notation et les comparés les uns aux autres en fonction de la surface sous la courbe ROCPour évaluer la capacité des modèles de score à différencier les patients à risque élevé et ceux présentant un risque plus faible d’infections vasculaires, nous avons calculé la statistique C Par exemple, Harrell et ses collègues [19] ont mesuré le pouvoir discriminant de l’équation logistique. Il variait de 05 ie, la prédiction du modèle n’est pas meilleure que le hasard à 10, ie le modèle attribue toujours des probabilités plus élevées pour corriger les cas. paire impliquant dependent = 0 et dependent = 1 [20] En outre, nous avons testé le gradient de dose relation entre les scores calculés et les taux observés d’infections vasculaires d’après le test statistique de tendance de Cochran-Armitage

RÉSULTATS

Parmi 488 adultes âgés de 18 ans et plus avec une bactériémie NTS, 358 734% étaient âgés de 50 ans et plus, et 151 422% des 358 avaient subi un scanner ou 148 patients. Six patients 168% avaient des infections vasculaires documentées par imagerie. 22 169% des 130 patients âgés de moins de 50 ans avaient subi une tomodensitométrie ou une IRM, mais aucun n’avait d’infection vasculaire L’association d’infection vasculaire avec l’âge ou le sexe est montrée dans la Figure 1 coup de chaleur. ans La prévalence de l’infection vasculaire était similaire dans les 2 hôpitaux de l’hôpital A, 38 sur 210 [181%]; hôpital B, 22 sur 148 [149%]; P = 42

Les valeurs numériques au-dessus des barres indiquent le nombre de cas d’infection vasculaire Figure 1Vue largeVisualisation des infections vasculaires chez les adultes âgés de 18 ans et plus avec une bactériémie non salmonoide Salmonella , classées par sexe et âge Les valeurs numériques au-dessus des barres indiquent le nombre de cas d’infection vasculaire. Le suivi était incomplet chez 12 patients exclus de l’analyse des résultats. 346 patients âgés de ≥ 50 ans atteints de bactériémie NTS, 60 patients l’infection vasculaire documentée avait le taux de mortalité à 30 jours le plus élevé de 35%; 21 patients, plus élevé que chez 195 patients ne subissant pas d’études d’imagerie pendant l’hospitalisation 251%; 49 patients; P = 13 ou 91 sans signe d’infection vasculaire à l’imagerie 88%; 8 patients; P & lt; 0001 Cependant, la différence entre les taux de mortalité à 30 jours des deux derniers groupes était significative 251% vs 88%; P = 001 Les caractéristiques de 358 patients âgés de> 50 ans sont présentées dans le tableau 1 La prédominance masculine était plus évidente chez les patients présentant des infections vasculaires NTS 767% vs 564%; P = 003 Les maladies sous-jacentes associées à une infection vasculaire incluaient l’hypertension P & lt; 0001, maladie artérielle coronarienne P & lt; 0001, diabète sucré P = 04 et maladie pulmonaire chronique P = 08 De plus, les patients atteints d’infections vasculaires étaient plus souvent infectés par le sérogroupe C1 NTS 367% vs 144%; P & lt; 0001 En revanche, les patients avec des infections vasculaires étaient moins susceptibles d’avoir une cirrhose du foie P = 03, malignité P & lt; 0001, ou thérapie immunosuppressive P = 002

Tableau 1Analyse à univariée des caractéristiques cliniques chez 358 adultes âgés de 50 ans et plus ayant une bactériémie à Salmonella non typhoïdique et avec ou sans infection vasculaire, aucun% de caractéristiques cliniques Infection vasculaire, n = 60 Aucune infection vasculaire, n = 298 P Sexe masculin 46 767 168 564 003 Conditions artérioscléreuses Hypertension 44 733 102 342 & lt; 0001 Diabète sucré 28 467 98 329 041 Maladie coronarienne 17 283 25 84 & lt; 0001 Maladie vasculaire cérébrale 6 100 32 107 865 Maladie occlusive artérielle périphérique 0 00 5 17 595 Insuffisance cardiaque congestive 15 250 30 101 001 Cirrhose du foie 2 33 40 134 027 Maladie pulmonaire chronique 12 200 35 117 084 Thérapie immunosuppressive 2 33 59 198 002 Infection à VIH 1/55 18 6/285 21 1000 Malignitéb 6 100 114 383 & lt; 0001 Tumeur solide maligne 6 100 82 275 004 Malignité hématologique 0 00 32 107 008 Maladie auto-immune 2 33 16 54 748 Sérogroupe C1 NTS infe 22 367 43 144 & lt; 0001 Patients, No% Caractéristiques cliniques Infection vasculaire, n = 60 Non Infection vasculaire, n = 298 P Sexe masculin 46 767 168 564 003 Conditions athéroscléreuses Hypertension 44 733 102 342 & lt; 0001 Diabète sucré 28 467 98 329 041 Maladie coronarienne 17 283 25 84 & lt; 0001 Maladie vasculaire cérébrale 6 100 32 107 865 Maladie occlusive artérielle périphérique 0 00 5 17 595 Insuffisance cardiaque congestive 15 250 30 101 001 Cirrhose du foie 2 33 40 134 027 Maladie pulmonaire chronique 12 200 35 117 084 Thérapie immunosuppressive 2 33 59 198 002 Infection par le VIH 1/55 18 6/285 21 1000 Malignitéb 6 100 114 383 & lt; 0001 Tumeur solide maligne 6 100 82 275 004 Maladie hématologique 0 00 32 107 008 Maladie auto-immune 2 33 16 54 748 Infection du sérogroupe C1 NTS 22 367 43 144 & lt; 0001 Abréviations: VIH, virus de l’immunodéficience humaine; Le traitement par Salmonella Immunosuppressive non stéroïdien comprend la corticothérapie par prednisolone ≥ 10 mg / jour ou une dose équivalente, une chimiothérapie contre la malignité ou des agents immunodépresseurs pour la transplantation d’organes, dans les deux semaines précédant l’apparition de la bactériémicité NTS. Maladie hématologique nécessitant une chimiothérapieVue Une régression logistique multiple a montré que le risque d’infection vasculaire était significativement associé à un certain nombre de facteurs indépendants, y compris l’odds ratio ajusté pour l’hypertension [aOR] 609; Intervalle de confiance à 95% [IC] 293-1266; P & lt; 0001, sexe masculin aOR, 413; IC à 95%, 195-872; P & lt; 001, infection du sérogroupe C1 NTS aOR, 403; IC à 95%, 191-851; P & lt; 0001, maladie artérielle coronarienne aOR, 250; IC à 95%, 114-549; P = 02, malignité aOR, 038; IC à 95%, 15-100; P = 05, et un traitement immunosuppresseur aOR, 020; IC à 95%, 05-90; Deux algorithmes de score ont été développés, en référence aux modèles 1 et 2. Pour le modèle 1, 6 points ont été assignés pour l’hypertension, 4 pour le sexe masculin, 4 pour le sexe masculin, 4 pour le sexe masculin, 4 pour le sexe masculin, 4 pour le sexe masculin, 4 pour le sexe masculin, 4 pour le sexe masculin. pour l’infection par le sérogroupe C1 NTS, 3 pour la maladie artérielle coronaire, -3 pour la maladie maligne et -5 pour le traitement immunosuppresseur Tableau 2, résultant en un score maximum de 17 points et un minimum de -8 points La courbe ROC a une bonne capacité d’aide prédire les infections vasculaires pour le modèle 1, avec une aire sous la courbe de 085 IC 95%, 80-90; P & lt; 0001

Tableau 2Variables significativement associées aux infections vasculaires chez les adultes âgés de 50 ans et plus présentant une bactériémie salmonellose non nyphoïdique et des scores d’infection vasculaire non salmonelliformes correspondants dans 2 modèles NTSVI Score Variable aOR 95% CI P Modèle 1 Modèle 2 Hypertension 609 293-1266 & lt; 0001 6 1 Sexe , mâle 413 195-872 & lt; 0001 4 1 Sérogroupe C1 NTS 403 191-851 & lt; 0001 4 1 Maladie artérielle coronaire 250 114-549 02 3 1 Malignité 038 15-100 05 -3 -1 Thérapie immunosuppressive 020 05-90 04 -5 -1 Variable du score NTSVI aOR 95% CI P Modèle 1 Modèle 2 Hypertension 609 293-1266 & lt; 0001 6 1 Sexe, homme 413 195-872 & lt; 0001 4 1 Sérogroupe C1 SNRC 403 191-851 & lt; 0001 4 1 Maladie artérielle coronaire 250 114-549 02 3 1 Malignité 038 15-100 05 -3 -1 Traitement immunosuppresseur 020 05-90 04 -5 -1 Ces variables étaient significativement associées à une infection vasculaire analyse de régression logistiqueAbbreviations: aOR, odds ratio ajusté; CI, intervalle de confiance; NTS, Salmonella non typhoïde; Pour simplifier les algorithmes de notation NTSVI, le modèle 2 a été construit avec un poids égal pour toutes les variables prédictives significatives. Le score dans le modèle 2 incluait 1 point pour chacune des 4 variables positivement associées aux infections vasculaires hypertension, sexe masculin, coronaire maladie artérielle, infection par le sérogroupe C1 NTS et -1 point pour chacune des 2 variables négativement associées à de telles infections malignité et thérapie immunosuppressive Le modèle 2 avait un maximum de 4 points et un minimum de -2 points Sa capacité de prédiction sous la courbe ROC, 083; IC à 95%, 78-89; P & lt; 0001 était similaire à celle du modèle 1 voir Figure 22

Figure 2View wideDownload slideReceiver caractéristiques de fonctionnement Courbes ROC dans 2 modèles d’infection vasculaire non salmonellifère Salmonella NTS évaluant les infections vasculaires chez les adultes ≥ 50 ans atteints de bactériémie NTS L’aire sous la courbe ROC est de 085 intervalle de confiance à 95% [IC], 80-90; P & lt; 0001 dans le modèle 1 et 083 IC à 95%, 78-89; P & lt; 0001 dans le modèle 2Figure 2View largeTéléchargement slideCaractéristiques de fonctionnement du récepteur ROC dans 2 modèles d’infection vasculaire non salmonellifère Salmonella NTS évaluant les infections vasculaires chez les adultes ≥ 50 ans atteints de bactériémie NTS L’aire sous la courbe ROC est de 085 Intervalle de confiance à 95% [80] -90; P & lt; 0001 dans le modèle 1 et 083 IC à 95%, 78-89; P & lt; 0001 dans le modèle 2 Étant donné la capacité de prédiction comparable pour les deux algorithmes de notation, nous avons utilisé le modèle 2 pour évaluer le risque d’infections vasculaires chez les patients de l’étude Parmi les patients ayant un score NTSVI ≤0, la prévalence des infections vasculaires Les chiffres correspondants pour ceux avec 1, 2, 3 ou 4 points étaient 106% 13 de 123, 394% 26 de 66, 552% 16 de 29, ou 100% 2 de 2, respectivement Le test statistique de tendance de Cochran-Armitage a démontré que le modèle 2 présentait un excellent étalonnage pour les déciles à risque faible à élevé dans la population étudiée P & lt; 0001 De plus, les valeurs statistiques C étaient les mêmes dans la statistique C 2, 0832, qui indiquait que les modèles avaient un pouvoir prédictif comparable pour estimer les risques d’infections vasculaires. En inspectant la prévalence des infections vasculaires dans différentes strates de score NTSVI, le seuil idéal De même, la meilleure valeur limite pour le score NTSVI à utiliser pour prédire les infections vasculaires a été observée entre 1 et 2 selon la courbe ROC. La sensibilité et la spécificité associées à l’utilisation d’un score NTSVI de 2 comme le seuil pour prédire les infections vasculaires ont été estimés à 733% et 822%, respectivement, comparativement à 950% et 453% pour un score de coupure de 1 Considérant le taux de mortalité élevé de ces complications, en utilisant un score NTSVI de 1 comme seuil la valeur semble idéale pour minimiser le taux de faux négatifs Pour les personnes à haut risque de développer des infections vasculaires, une étude d’imagerie doit être réalisée dès sible, car un retard pourrait entraîner des conséquences catastrophiques

DISCUSSION

Chez les patients âgés, la bactériémie à Salmonella choleraesuis était extrêmement élevée, allant de 35% à 406% [6, 7, 27] Notamment, S choleraesuis a été considéré comme un facteur de risque d’infections endovasculaires [7] Nos résultats suggèrent que le sérogroupe C1 NTS était significativement lié aux infections vasculaires NTS, ce qui pourrait avoir reflété un scénario similaire, car S choleraesuis est le sérotype le plus commun des isolats du sérogroupe C1 à Taiwan [16, 28] En revanche, S choleraesuis est rarement trouvé dans les pays occidentaux [2, 29,30] Néanmoins, il convient de souligner que près des deux tiers des isolats du NTS causant des infections vasculaires sont des isolats de sérogroupe B et D. La présence de malignité ou de traitement immunosuppresseur était négativement associée aux infections vasculaires chez les patients atteints de bactériémie NTS. Des études ont également montré que le lupus érythémateux systémique, l’immunodéficience et la malignité des organes étaient négativement associés à l’apparition d’infections vasculaires. ions [7, 31] Bien que ces conditions immunodéprimées prédisposent les sujets à la bactériémie NTS, ils peuvent être une contre-réaction dans la pathogenèse des infections endovasculaires [31] Par conséquent, l’algorithme de notation proposé dans cette étude incluait la malignité et la thérapie immunosuppressive comme 2 prédicteurs négatifs, peut augmenter efficacement le pouvoir prédictif de l’algorithme. D’autres indices importants associés aux infections endovasculaires NTS incluent les douleurs dorsales et / ou abdominales, la leucocytose et la bactériémie persistante. Cependant, la sensibilité et la spécificité de ces manifestations cliniques pour les infections vasculaires ne sont pas jugées satisfaisantes. Au Danemark, une bactériémie percée a été détectée chez 4 des 7 patients présentant des infections endovasculaires et une bactériémie NTS, et la leucocytose était présente chez seulement un tiers des patients âgés de plus de 50 ans avec des hémocultures positives pour Salmonella [8]. ont fourni un ensemble de présentations suggestives pour le système vasculaire NTS r infections, y compris une fièvre prolongée après un épisode de gastro-entérite; douleur sur la poitrine, l’abdomen ou le dos; la récurrence de la bactériémie à Salmonella pendant ou après un traitement adéquat; ostéomyélite vertébrale ou masses paravertébrales; ou une bactériémie à Salmonella chez des patients présentant des greffes vasculaires prothétiques [32] Cependant, certains des indices cliniques ci-dessus étaient des présentations non spécifiques ou tardives dans les stades cliniques des infections vasculaires NTS et ne peuvent pas être utilisés comme signe précoce d’infections vasculaires. L’analyse présente plusieurs limites Tout d’abord, il existe un certain biais de sélection car les données analysées dans cette étude étaient basées sur 2 cohortes rétrospectives de 2 hôpitaux. La prévalence des infections vasculaires était probablement sous-estimée, parce que seulement 422% des patients âgés de ≥ 50 ans atteints de bactériémie NTS recrutés dans les hôpitaux de l’étude avaient déjà été examinés par CT ou IRM pour des abcès profonds ou des infections vasculaires. le taux de mortalité chez les patients qui n’ont subi aucune étude d’imagerie était plus élevé que chez ceux qui t l’imagerie CT ou MR et a montré une absence d’infection vasculaire 251% vs 88%; P = 001 Il est possible que le premier groupe, un assortiment de patients avec une variété d’infections NTS allant de la bactériémie primaire à la bactériémie secondaire avec une infection vasculaire, ait une mortalité nettement plus élevée que celle des patients sans infection vasculaire. anévrismes de l’aorte abdominale, certains patients ont présenté une évolution subaiguë, avec une durée moyenne des symptômes pendant 67 semaines avant le diagnostic [4], indiquant que les infections vasculaires peuvent se développer tardivement après l’apparition de la bactériémie NTS. Deuxièmement, une limite spécifique de l’étude est un taux élevé de prévalence du sérogroupe C1 du SNT dans le sud de Taiwan, ce qui peut influencer la pertinence clinique de ce système de notation. la prévisibilité de cet algorithme lorsqu’il est appliqué dans d’autres domaines Troisièmement, dans cette étude, seuls les patients atteints de bactériémie NTS étaient inc. Cependant, tout biais découlant de l’inclusion incomplète des cas d’infection vasculaire du SNRC serait considéré comme minime parce que la majorité des 84% ​​des patients ayant une infection vasculaire du SNRC avaient une bactériémie [9]. conclusion, pour évaluer le risque d’infections vasculaires, nous avons proposé un algorithme de notation clinique simple qui a une sensibilité substantielle et une spécificité satisfaisante chez les adultes âgés de ≥50 ans atteints de bactériémie NTS. Un tomodensitogramme peut être envisagé pour ceux ayant un score NTSVI ≥1. le rapport coût-efficacité de cet algorithme devrait être étudié dans des essais prospectifs pour évaluer son utilité clinique

Remarques

Remerciements Nous remercions Jia-Lin Wu d’avoir fourni des services de consultation statistique au Centre de consultation en biostatistique de l’Hôpital universitaire national Cheng Kung. Soutien financier Cette étude a été financée par le Conseil national des sciences, subvention de Taiwan NSC 96-2628-B-006-004-MY3 DOH100-TD-B-111-002Potentiel de conflits d’intérêts Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts Conflits potentiels que les éditeurs considèrent pertinents pour la le contenu du manuscrit a été divulgué