Contexte La réhospitalisation après un traitement hospitalier d’une pneumonie communautaire survient dans un dixième des hospitalisations, mais les circonstances cliniques entourant la réadmission à l’hôpital n’ont pas été bien étudiées. L’objectif de cette étude était d’identifier les causes et les facteurs de réhospitalisation des patients hospitalisés Ce projet a été réalisé dans le cadre d’un essai randomisé, multicentrique et contrôlé de la mise en œuvre de recommandations pour réduire la durée de l’antibiothérapie intraveineuse et la durée d’hospitalisation chez les patients ayant reçu un diagnostic clinique et radiographique de pneumonie. Le principal résultat de ces analyses a été la réhospitalisation dans les 30 jours suivant l’hospitalisation initiale. Deux médecins ont assigné de façon indépendante la cause de réhospitalisation comme étant liée à la pneumonie, la comorbidité d ou les deux; Les caractéristiques démographiques des patients et les facteurs cliniques indépendamment associés à la réhospitalisation ont été identifiés à l’aide de plusieurs analyses de régression logistique. Résultats Parmi les 577 patients sortis après hospitalisation pour pneumonie communautaire, 70 12% ont été réhospitalisés dans les 30 jours suivant la réhospitalisation. Intervalle interquartile de 8 jours, 4 à 13 jours Dans l’ensemble, 52 réhospitalisations 74% étaient liées à la comorbidité et 14 à 20% étaient liées à la pneumonie Les affections comorbides les plus fréquentes responsables de réhospitalisation étaient cardiovasculaires n = 19, pulmonaires n = 6 et neurologiques n = 6 origine Moins qu’un diplôme d’études secondaires, 20; Intervalle de confiance de 95%, 11-34, odds ratio de chômage, 37; Intervalle de confiance de 95%, 11-123, rapport de cotes de la maladie coronarienne, 27; Intervalle de confiance de 95%, 15-47 et odds ratio de la maladie pulmonaire obstructive chronique, 23; Intervalle de confiance à 95%, 13 à 41 étaient indépendamment associés à la réhospitalisationConclusions La majorité des réhospitalisations suite à une pneumonie sont liées à la comorbidité et sont le résultat de maladies cardiopulmonaires et / ou neurologiques sous-jacentes Attention à la stabilité clinique des patients coexistants à l’hôpital l’écoulement peut diminuer la fréquence de réhospitalisation des patients atteints de pneumonie communautaire

La pneumonie extra-hospitalière est responsable d’un million d’hospitalisations par an à plus de 97 milliards de dollars [1] La réhospitalisation en raison d’un échec thérapeutique ou d’une maladie concomitante nouvelle ou aggravante peut contribuer à l’utilisation des ressources médicales et entraîner des complications iatrogènes coliques néphrétiques. Les réadmissions à l’hôpital pour des troubles tels que l’insuffisance cardiaque congestive, le diabète et les maladies pulmonaires obstructives ont également été utilisées comme marqueurs indirects pour la réduction de la qualité des soins ou le congé prématuré de l’hôpital [3-7] Interventions à réduire Le taux de réhospitalisation nécessite une compréhension des causes et des facteurs de risque de réadmission à l’hôpital Les études antérieures sur les prédicteurs de réhospitalisation ont porté sur des problèmes médicaux, comme les maladies coronariennes, le cancer et la pneumonie chez les patients infectés par le VIH [8-15]. étude préalable a évalué les causes et les facteurs de risque de l’hospitalisation ultérieure des patients à notre connaissance, aucune étude n’a évalué les circonstances cliniques entourant la réhospitalisation des patients initialement hospitalisés avec CAP. Les objectifs spécifiques de cette étude étaient de déterminer l’incidence et le calendrier de réhospitalisation, 2 identifier les raisons de réhospitalisation, et 3 évaluer les facteurs de risque de réhospitalisation dans une cohorte de patients hospitalisés pour pneumonie

Méthodes

24 h avant la sortie de l’hôpital [19] Un patient était considéré comme instable si l’un des critères suivants était rempli: 1 température,> 378 ° C; 2 fréquence cardiaque,> 100 battements par minute; 3 pression artérielle systolique, & lt; 90 mm Hg; 4 fréquence respiratoire,> 24 respirations par minute; et 5 saturation en oxygène, & lt; 90% Deux critères supplémentaires précédemment utilisés pour définir l’instabilité à la sortie de l’hôpital, l’état mental anormal et l’incapacité à manger, n’étaient pas disponibles pour l’examen des dossiers. réhospitalisés dans les 30 jours suivant l’hospitalisation initiale ont été examinés par 2 médecins HJ et EMM Sur la base de données démographiques, cliniques, de laboratoire et radiologiques, chaque médecin a utilisé un ensemble de critères prédéfinis pour attribuer de manière indépendante les raisons de réhospitalisation. Il y avait un désaccord entre les évaluateurs sur les raisons de réhospitalisation n = 6, un consensus a été atteint par l’examen de toutes les données cliniques et la discussion de chaque cas Les raisons de réhospitalisation ont été classées comme 1 aggravation des signes ou symptômes liés à la pneumonie, 2 nouveaux ou aggravation des états comorbides indépendamment de la pneumonie, ou Un patient a été défini comme ayant une réhospitalisation liée à la pneumonie en utilisant une modification des critères publiés pour attribuer les raisons de l’hospitalisation ultérieure des patients ambulatoires atteints de pneumonie [16] Une réhospitalisation liée à la pneumonie a été définie par la présence de Les symptômes de la pneumonie ont été classifiés comme suit: fièvre thoracique, fièvre pleurétique, essoufflement, production d’expectorations et douleur atypique, douleur abdominale, anorexie, frissons. Les patients ont été définis comme ayant une réhospitalisation liée à la pneumonie si une radiographie thoracique montrait un infiltrat et si ⩾ 3 symptômes typiques ou atypiques de la pneumonie étaient associés à une pneumopathie, à une hémorragie, à une hémorragie. Si la documentation était insuffisante pour établir la présence d’un infi ltrat au moment de la réadmission à l’hôpital, une saturation en oxygène de & lt; 92% ou une augmentation du nombre de globules blancs et la présence de ⩾ 3 symptômes ont été utilisés pour définir une réhospitalisation liée à la pneumonie Si la saturation en oxygène ou le nombre de globules blancs n’étaient pas disponibles, au moins 2 symptômes typiques et 2 atypiques étaient nécessaires pour établir une pneumonie. Les patients ont été classés comme ayant une réhospitalisation associée à la comorbidité si les données cliniques suggéraient une autre raison de réadmission. Exemples de ces diagnostics: insuffisance cardiaque congestive, saignement gastro-intestinal et insuffisance rénale Les patients ont été classés dans la troisième catégorie de pneumonie et de comorbidité. Nous avons comparé les caractéristiques démographiques de base, les antécédents médicaux, les comorbidités, la classe de risque de l’indice de sévérité de la pneumonie, la durée de l’indice, les causes de la maladie pulmonaire chronique chez un patient atteint de pneumonie. hospitalisation et intervention assignée m dans l’essai original pour les patients réhospitalisés avec ceux pour les patients non réhospitalisés Nous avons également comparé tous ces facteurs de l’index hospitalisation pour le sous-groupe de patients qui ont été réhospitalisés ⩽ 1 semaine après la sortie de l’hôpital avec de tels facteurs. le sous-ensemble qui a été réadmis à l’hôpital plus d’une semaine après la sortie initiale de l’hôpital Nous avons évalué la mortalité à 30 jours chez les patients qui ont été réhospitalisés ou non; parmi le sous-groupe de patients réhospitalisés, nous avons évalué la mortalité à 30 jours chez les patients réhospitalisés ⩽ 1 semaine après la sortie initiale de l’hôpital, comparativement à ceux réhospitalisés 1 semaine après la sortie initiale de l’hôpital. χ 2 test pour les variables catégorielles et test de Student pour les variables continues; une valeur P bilatérale de & lt; Nous avons utilisé des analyses de régression logistique multiple pour identifier les caractéristiques de base des patients, c.-à-d. Les facteurs démographiques et cliniques et les mesures d’instabilité à la sortie de l’hospitalisation d’index, qui étaient associées de façon indépendante à l’hospitalisation. réhospitalisation Tous les prédicteurs statistiquement significatifs à P & lt; 10 dans les analyses univariées ont été saisies séquentiellement dans un modèle de régression logistique par étapes progressives en utilisant un critère d’entrée de P & lt; 05 Nous avons évalué toutes les interactions bidirectionnelles entre les variables prédictives finales et la qualité d’ajustement examinée en utilisant le test de Hosmer et Lemeshow [20]

Résultats

Au total, 608 patients hospitalisés ont satisfait à tous les critères d’éligibilité à la pneumonie, dont 27 sont décédés lors de l’hospitalisation initiale et 4 ont eu une hospitalisation supérieure à 30 jours Sur les 577 patients sortis de l’hôpital dans les 30 jours, 70 12% Ont été réhospitalisées dans les 30 jours suivant la présentation initiale Parmi ces 70 patients, 30 429% ont été réadmis à l’hôpital ⩽ 1 semaine après la sortie initiale de l’hôpitalAu total, l’âge médian des patients était de 71 ans, 263 456% étaient des hommes et 459 820% étaient blancs Les patients réhospitalisés étaient plus âgés; étaient moins susceptibles d’être employés; avait une fréquence plus élevée de maladie cardiovasculaire, de maladie pulmonaire et de diabète; et a eu une plus longue durée d’hospitalisation, comparé aux patients non hospitalisés tableau 1 Aucune différence dans les taux de réhospitalisation a été observée entre les patients dans l’intervention 14% et contrôlez 11% bras de l’essai original P = 42

Comparaison des caractéristiques initiales de l’index hospitalisation pour les patients réhospitalisés et non hospitalisés avec pneumonieTable 1View largeDownload slide Comparaison des caractéristiques initiales de l’hospitalisation initiale pour les patients réhospitalisés et non hospitalisés avec pneumoniaTime à réhospitalisation Le délai médian de réhospitalisation était de 8 jours intervalle interquartile [IQR] , 4- 13 jours Le temps médian de réhospitalisation était de 75 jours IQR, 3-11 jours pour le sous-groupe CAP, 7 jours IQR, 3- 12 jours pour le sous-groupe de comorbidité, et 4 jours IQR, 1- 20 jours pour le sous-groupe combiné P = 90 Il n’y avait pas non plus de différences significatives dans la proportion de chacun de ces 3 sous-groupes qui ont été réhospitalisés dans la semaine suivant l’hospitalisation. 415% des patients du groupe lié à la PAC, 429% du groupe lié à la comorbidité, et 667% dans le groupe combiné; P = 73Raisons de réhospitalisation Comme le montre le tableau 2, les raisons les plus fréquentes de réhospitalisation sont les comorbidités n = 52 et les pneumonies n = 14 Les pathologies comorbides les plus fréquemment identifiées sont: cardio-vasculaire n = 19, pulmonaire n = 6 et neurologique n = 6 en origine La statistique κ évaluant la fiabilité inter-évaluateurs pour les raisons de réhospitalisation était de 078, ce qui indique un degré élevé d’accord inter-évaluateur

Comme le montre le tableau 3, l’augmentation de l’âge, le niveau d’éducation, le statut professionnel, 9 maladies comorbides et la classe de risque Index de pneumonie présentaient d’importantes associations univariées avec la réhospitalisation. Dans les analyses multivariées, moins de patients ont subi une réinterruption de la réhospitalisation. qu’un diplôme d’études secondaires OU, 20; IC 95%, 11-34, chômage OU, 37; IC à 95%, 11-123, maladie coronarienne OR, 27; IC 95%, 15-47 et bronchopneumopathie chronique obstructive OR, 23; IC à 95%, 13 à 41 étaient indépendamment associés à la réhospitalisation

Tableau 3Voir grandDisque de téléchargementFacteurs associés à la réhospitalisation dans les analyses univariées et multivariéesTableau 3Voir grandDisque de téléchargementFacteurs associés à la réhospitalisation dans les analyses univariées et multivariéesLes résultats associés à la réhospitalisation Il n’y avait pas de différence significative dans la mortalité à 30 jours P = 20 entre les patients réadmis à l’hôpital 71% 37% Il n’y avait pas non plus de différence significative P = 64 en mortalité entre patients réhospitalisés ⩽ 1 semaine après la sortie de l’hôpital 100% et réhospitalisés> 1 semaine après la sortie de l’hôpital 50% Nous n’avons pas trouvé de différence significative pendant la durée de l’hospitalisation P = 62 pendant l’épisode de réhospitalisation entre les patients réhospitalisés ⩽ 1 semaine après le congé de l’hôpital et ceux réhospitalisés> 1 semaine après la sortie de l’hôpital durée médiane d’hospitalisation pour les deux groupes, 6 jours

Discussion

Notre étude impliquant des patients hospitalisés avec CAP a montré que 12% des patients sont réhospitalisés dans les 30 jours suivant la présentation initiale et que la moitié de ces réadmissions survient dans les 8 jours suivant la sortie hospitalière initiale. La réhospitalisation est le plus souvent liée à la comorbidité. aggravation des maladies cardiaques, pulmonaires et neurologiques Les patients présentant une maladie pulmonaire obstructive chronique et une maladie coronarienne sous-jacente avaient une probabilité de réhospitalisation 2 à 3 fois plus élevée que celle des patients sans ces conditions. Seul un cinquième des réhospitalisations étaient le résultat Une constatation inattendue dans notre étude était que le statut d’emploi et le niveau d’éducation étaient indépendamment associés à la réhospitalisation, même après avoir contrôlé d’autres facteurs potentiellement confondants, y compris l’âge et le statut d’assurance médicale. Le statut socioéconomique faible qui n’a pas été capturé par les autres variables sociodémographiques évaluées dans cette étude Des recherches antérieures ont montré qu’un faible statut socioéconomique est associé à un accès réduit aux services de soins de santé, à la qualité des soins, à la communication avec les fournisseurs et traitement médical [21-25] Ces associations potentielles pourraient entraîner un traitement inadéquat, un risque accru de complications et des taux plus élevés de réhospitalisation. Comparée à une étude antérieure de Halm et coll. [26], nous n’avons observé aucune association statistiquement significative entre réhospitalisation et instabilité. Au moment de la sortie de l’hôpital Dans l’étude Halm et al [26], 130 patients 19% avec ⩾ 1 critère clinique d’instabilité étaient sortis de l’hôpital alors que dans notre étude, seulement 10% avaient ⩾ 1 critère d’instabilité à l’hôpital Ainsi, le plus faible taux d’instabilité à la sortie de l’hôpital observé dans notre étude aurait pu réduire notre pouvoir de ect une association statistiquement significative de ce facteur avec la réhospitalisationNos résultats ont des implications cliniques potentielles Une attention particulière au traitement des comorbidités courantes associées à un risque accru de réhospitalisation, comme la bronchopneumopathie chronique obstructive et la maladie coronarienne, peut aider à réduire la réadmission à l’hôpital Les stratégies pour prévenir de telles réadmissions à l’hôpital au moment de la sortie de l’hôpital incluent les vaccins contre la grippe et le pneumocoque, des instructions claires pour l’utilisation correcte des médicaments, une revue des signes ou des symptômes pouvant suggérer une aggravation de l’état sous-jacent. accent sur le suivi ambulatoire approprié avec un médecin dans la semaine suivant la sortie de l’hôpital, lorsque le risque de réadmission à l’hôpital est le plus élevé Notre étude comporte plusieurs limites qui doivent être reconnues Premièrement, le faible nombre de réhospitalisations peut réduire la puissance de l’étude. ide Deuxièmement, en raison de l’information clinique limitée tirée des antécédents d’hospitalisation et de l’examen clinique et du sommaire de sortie de l’hôpital, nous n’avons pas pu définir clairement les raisons de la réadmission à l’hôpital fondées sur la PAC. En outre, cette information clinique limitée ne nous a pas permis de déterminer si un changement d’étiologie microbiologique ou d’échec du traitement était une cause de réhospitalisation. Enfin, malgré le fait que le seuil d’hospitalisation des médecins varie, nous n’avons pas évalué En conclusion, cette étude démontre que 12% des patients hospitalisés pour PAC sont réhospitalisés dans les 30 jours suivant la présentation initiale et que 75% des réhospitalisations sont dues à des comorbidités. conditions, telles que coronaire Maladie artérielle et bronchopneumopathie chronique obstructive Une attention particulière à la stabilité clinique et aux soins préventifs avant la sortie de l’hôpital et un suivi étroit des patients coexistants après la sortie de l’hôpital peuvent diminuer la fréquence de réhospitalisation des patients atteints de CAP.

Remerciements

Agence de soutien financier pour la recherche et la qualité dans le domaine de la santé et Institut national des allergies et des maladies infectieuses RO1 HS08282; Dans le cadre du Projet de diffusion de directives pour la pneumonie, Robert Wood Johnson Fondation généraliste Chercheur de la Faculté de médecine et K24 Career Development Award 5K24 AI01769 de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses à MJF, et F32 HS00135 l’Agence pour la recherche et la qualité dans le domaine de la santé face aux conflits d’intérêts EMMPotential Tous les auteurs: pas de conflits