La dose journalière définie, mesure populaire de l’utilisation des antimicrobiens, peut sous-estimer l’utilisation d’antimicrobiens ajustés en fonction de la dose chez les patients insuffisants rénaux. Pour évaluer l’effet de la dysfonction rénale sur ces mesures, nous avons réalisé une étude rétrospective de cohorte. , lévofloxacine, ou vancomycine, en utilisant des doses quotidiennes définies et des méthodes basées sur la durée du traitement – jours d’arrêt, c’est-à-dire la durée totale du traitement et les jours de traitement. des patients avec une fonction rénale normale pour des doses quotidiennes définies, et il était inférieur de% pour les jours de transaction; Réduction de la dose journalière définie Aucune réduction significative n’a été notée lorsque la méthode d’arrêt-démarrage a été utilisée. Comparées à la dose journalière définie, les mesures de la durée du traitement sont moins affectées par la fonction rénale et peuvent améliorer les comparaisons entre les populations

La résistance aux antimicrobiens chez les agents pathogènes a considérablement augmenté, entraînant à la fois une augmentation des coûts de santé et une augmentation de la morbidité et de la mortalité Comme l’utilisation des antimicrobiens est un facteur important de résistance aux antimicrobiens , plusieurs initiatives ont été mises en place. Les comparaisons interinstitutionnelles de l’utilisation globale des antimicrobiens ont été effectuées par le système NNIS de surveillance nationale des infections nosocomiales. Le projet ICARE d’épidémiologie de la résistance aux antimicrobiens des soins intensifs du NNIS a publié des taux d’utilisation antimicrobienne Les unités de soins intensifs et non-USI dans les hôpitaux sentinelles servent de référence pour d’autres établissements Les établissements de santé ayant souvent des populations de patients hétérogènes, les méthodes utilisées pour comparer les taux d’utilisation des antimicrobiens entre établissements doivent me permettre comparaisons aningues de différentes populations de patients Aux États-Unis, la surveillance de l’utilisation des antimicrobiens est fréquemment effectuée en utilisant la méthode des doses quotidiennes définies, qui est obtenue en divisant l’utilisation globale d’un antimicrobien spécifique par une dose quotidienne standard définie pour ce médicament. Cependant, la dose journalière définie peut ne pas refléter avec précision l’utilisation de certains agents antimicrobiens dans les populations qui nécessitent un ajustement de la dose en fonction du poids ou de la fonction rénale, par exemple: Les variations de la prévalence de ces types de patients entre établissements peuvent compliquer les comparaisons interinstitutionnelles En outre, les hôpitaux peuvent utiliser une méthode parmi plusieurs pour quantifier la consommation de gramme et parce que la dose journalière définie peut ne pas refléter schémas posologiques locaux , comparaisons de En dépit de son utilisation fréquente, la méthode de dose quotidienne définie pour comparer les taux d’utilisation des antimicrobiens entre différentes populations n’a pas été bien étudiée. Pour étudier l’effet de l’insuffisance rénale sur les mesures d’utilisation des antimicrobiens, nous avons mené une étude de cohorte rétrospective vancomycine, lévofloxacine ou ceftriaxone Nous avons comparé les doses d’usage journalier définies avec d’autres mesures d’usage antimicrobien basées sur la durée du traitement, et nous avons évalué l’effet de l’insuffisance rénale sur chaque mesure. Pour déterminer si un effet de la dysfonction rénale sur les antimicrobiens les mesures d’utilisation affecteraient les comparaisons interinstitutionnelles des taux d’utilisation des antimicrobiens, nous avons également comparé la prévalence de l’insuffisance rénale chez les patients recevant des soins dans des établissements de soins de courte durée et des établissements de soins de longue durée

Patients et méthodes

La méthode d’utilisation des antimicrobiens Trois méthodes d’utilisation des antimicrobiens – doses quotidiennes définies, jours de début et de fin et jours de transaction – ont été calculées pour le séjour hospitalier de chaque patient. Bien qu’il soit possible de recevoir le même traitement antimicrobien plus d’une fois Au cours du même séjour à l’hôpital, nous avons supposé que seul le traitement par antimicrobien était administré par séjour hospitalier. Les «doses quotidiennes définies» étaient définies comme le rapport entre le nombre total de grammes distribués par la pharmacie et la dose quotidienne adulte la plus courante ; Pour cette analyse, les doses quotidiennes les plus courantes étaient la vancomycine, mg, lévofloxacine, mg et ceftriaxone, mg. Parce que la dose quotidienne définie est le rapport des mesures -g, elle a «défini les doses quotidiennes» comme unité de mesure. La mesure de la dose est directement influencée par les ajustements de la dose de gramme et peut être indirectement influencée par les ajustements de la fréquence de dosage. Les jours de transaction sont définis comme le nombre total de jours distincts de distribution de l’antimicrobien au patient. «Jours d’arrêt» ont été définis comme la différence entre les jours entre le dernier jour et le premier jour où le médicament a été administré à partir de la pharmacie plus le jour. La méthode de la première journée n’a pas été affectée par la dose de Gram et a été moins affectée par la fréquence de la dose par rapport aux méthodes de dose journalière et de jour de transaction définies. Analyse statistique Dans une analyse bivariée, les covariables au niveau du patient ont été transformées afin de maximiser l’ajustement linéaire à chaque mesure d’utilisation antimicrobienne. Antimicrobien Les taux d’utilisation pour chaque patient ont été calculés à partir du rapport entre les doses quotidiennes définies, les jours d’arrêt et les jours de transaction sur la durée du séjour hospitalier pour chaque patient, et les taux sont exprimés par patient-jour. différentes caractéristiques du patient; Les corrélations de Pearson ont été utilisées pour trouver des corrélations significatives pour les variables continues. Des modèles de régression linéaire multivariable ont été construits pour chaque mesure d’utilisation antimicrobienne pour chaque groupe d’antimicrobiens, en utilisant le taux d’utilisation des antimicrobiens comme variable statistique. la variable dépendante et la concentration moyenne de créatinine sérique log-transformée comme variable indépendante principale L’âge, le poids, l’indice de masse corporelle et le sexe ont été sélectionnés comme covariables candidates en raison de leurs effets potentiels sur le dosage. Pour une évaluation plus poussée de l’effet seuil de la fonction rénale sur le taux d’utilisation des antimicrobiens, nous avons classé la concentration moyenne de créatinine sérique du patient en quartiles et analysé graphiquement Après analyse graphique, nous avons construit des modèles multivariés supplémentaires où la concentration sérique de créatinine élevée, ie quartile supérieur / insuffisance rénale, était la principale variable indépendante. Les taux d’utilisation des antimicrobiens chez les patients ayant une insuffisance rénale ont ensuite été comparés. Nous avons examiné la variabilité de la fonction rénale entre différentes populations de patients en utilisant un échantillon transversal de tous les patients ayant un résultat ⩾ de concentration de créatinine sérique rapporté par des établissements du Bureau des services de santé du comté de Cook. De septembre à novembre En plus de l’hôpital de soins de courte durée A de Cook County Hospital, nous avons inclus un hôpital hospitalier de soins de courte durée dans un hôpital communautaire et un établissement de soins de courte et de longue durée. rester, et le moyen s Les différences statistiquement significatives des concentrations moyennes de créatinine sérique log-transformée ont été testées avec l’analyse de la variance, et les tests de Bonferroni t des différences entre les valeurs moyennes ont été utilisés pour des comparaisons multiples entre établissements hospitaliers, non-USI et ICU. Les concentrations moyennes de créatinine sérique ont été classées et classées en quartiles, et les patientes dont la concentration moyenne était classée dans le quartile supérieur présentaient une insuffisance rénale. Différences dans la prévalence d’insuffisance rénale ont été testés avec le test of d’indépendance Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec SAS, version SAS Institute

Résultats

Pendant la période d’étude, il y a eu des admissions d’adultes hospitalisés au cours desquelles les patients ont reçu ⩾ de l’étude des antimicrobiens, ce qui représente les traitements thérapeutiques de ceftriaxone%, lévofloxacine% ou vancomycine% des patients,% ont reçu tous les antimicrobiens et% étudier les antimicrobiens Des différences significatives entre les groupes antimicrobiens ont été observées pour la durée du séjour à l’hôpital, le taux moyen de créatinine sérique, le poids, la prévalence de l’insuffisance rénale, la race et l’utilisation des antimicrobiens.

Comparaison des caractéristiques des patients et des mesures d’utilisation des antimicrobiens pour chaque groupe d’antimicrobiensTable AgrandirDisque de téléchargementComparaison des caractéristiques des patients et des mesures d’utilisation des antimicrobiens pour chaque groupe d’antimicrobiensAux patients ayant reçu un traitement par vancomycine, la concentration sérique moyenne de créatinine était significativement P & lt; inversement corrélé avec des doses journalières définies r = -, jours de transaction r = -, et jours d’arrêt-départ r = -; l’âge était aussi significativement inversement corrélé avec les doses quotidiennes définies r = -, les jours de transaction r = – et les jours d’arrêt r = – Parmi les patients ayant reçu un traitement par lévofloxacine, la concentration sérique moyenne en créatinine était significativement P & lt; inversement corrélée avec des doses quotidiennes définies r = – et jours de transaction r = -, et tous les taux pour les patientes étaient significativement P & lt; supérieurs aux taux pour les patients masculins par rapport aux doses quotidiennes définies par patient-jour, par rapport aux jours d’arrêt par jour-patient et par jour de transaction par patient-jour, respectivement. Parmi les patients traités par ceftriaxone, aucun corrélat significatif n’a été trouvé. La catégorisation de la concentration moyenne de créatinine sérique par quartiles a permis de déterminer le taux d’utilisation d’antimicrobiens chez les patients insuffisants rénaux, c’est-à-dire chez les patients du quartile supérieur. être inférieur à celui des autres patients, tel que défini par des doses journalières et des jours de transaction définis dans les groupes de lévofloxacine et de vancomycine. Cependant, aucun effet de ce type n’a été observé avec la méthode de la journée d’arrêt.

Figure View largeTélécharger les lamesTaux de la ceftriaxone A, de la lévofloxacine B et de la vancomycine C, mesurés par des jours d’arrêt, des jours de transaction et des doses quotidiennes définies DDD par patient-jour PD, selon le quartile de concentration de créatinineFigure View largeTélécharger la lameTaux encrés de ceftriaxone A, lévofloxacine B, et vancomycine utilisation C, mesurée par arrêt-démarrage jours, jours de transaction, et les doses quotidiennes définies DDD par patient-jours PD, selon le quartile de concentration de créatinine sériqueOn analyse multivariée, le taux de vancomycine chez les patients qui ont rénaux l’insuffisance par rapport aux patients qui avaient une fonction rénale normale était de% table inférieure avec l’utilisation de doses quotidiennes définies P & lt; et% table inférieure avec utilisation des jours de transaction P & lt; Le taux d’utilisation de la lévofloxacine chez les patients ayant une insuffisance rénale par rapport aux patients qui avaient une fonction rénale normale était inférieur au tableau avec l’utilisation de doses quotidiennes définies P & lt; La méthode d’arrêt-démarrage n’a pas été significativement affectée par l’insuffisance rénale dans aucun groupe antimicrobien après ajustement pour tenir compte d’autres facteurs. Autres prédicteurs indépendants d’utilisation des antimicrobiens inclus dans le groupe vancomycine pour toutes les mesures d’utilisation des antimicrobiens La réception de ⩾ des antimicrobiens n’a pas influencé toute mesure d’utilisation antimicrobienne

RI: comparaison des méthodes d’utilisation des antimicrobiens pour la vancomycine, la lévofloxacine et la ceftriaxoneTable View largeTéléchargement en pourcentageDiminution en pourcentage du taux d’utilisation des antimicrobiens attribuable à l’insuffisance rénale IR: comparaison des méthodes d’utilisation des antimicrobiens Pour notre comparaison de la concentration moyenne de créatinine sérique et de la prévalence de l’insuffisance rénale spécifique à l’USI dans les établissements, nous avons évalué les données pour les patients de l’hôpital de soins de courte durée A, qui a des USI adultes; % de l’hôpital de soins de courte durée B, qui a des soins intensifs pour adultes; Les taux globaux moyens de créatinine sérique et les prévalences d’insuffisance rénale différaient significativement d’un établissement à l’autre. A, les différences globales étaient significatives pour la concentration moyenne de créatinine sérique et la prévalence de l’insuffisance rénale

Table View largeTélécharger la concentration sérique de la créatinine SC et la prévalence de l’insuffisance rénale RI hospitalisation et stratifié par unité de soins intensifs ICU typeTable Voir grandTélécharger diapositive sérum concentration de créatinine SC valeurs et la prévalence de l’insuffisance rénale RI hospitalière et stratifiée par unité de soins intensifs type ICU

Discussion

Ceci suggère que les comparaisons interunit et interinstitutionnelles d’utilisation d’antimicrobiens pour certains antimicrobiens utilisant la méthode de dose journalière définie seront probablement confondues par des différences de fonction rénale chez les patients de différents établissements de soins. Stratification des taux d’utilisation selon la population de patients Comme nous l’avons fait dans le cadre du projet ICARE Dans notre évaluation d’autres prédicteurs indépendants de l’utilisation des antimicrobiens, il a été surprenant de constater que l’indice de masse corporelle n’avait aucune influence sur les effets indésirables. Les données de poids et de taille ont été imputées pour% et% des cours de thérapie, respectivement. Bien que les données pour les cours de thérapie avec des valeurs de poids et de taille manquantes ne puissent être distinguées des cours avec ces données de mesures non montrées, nous ne pouvons pas conclure ces données manquantes sont le résultat d’omissions aléatoires Nevert Il semble que, dans la pratique, les ajustements de la dose de Gram ne sont pas souvent effectués en fonction du poids du patient. Nous avons utilisé la concentration sérique de créatinine comme indicateur de la fonction rénale. Une mesure plus précise de la fonction rénale. – rarement est effectuée L’utilisation d’une formule pour calculer la clairance de la créatinine aurait été une mesure plus précise de la fonction rénale; cependant, en utilisant une telle mesure, nous n’aurions pas pu évaluer les effets indépendants de l’âge, du sexe et du poids sur l’utilisation des antimicrobiens. En outre, nos résultats suggèrent qu’après contrôle du niveau de créatinine sérique, le sexe et le poids n’expliquent pas. Étant donné que les variables utilisées pour calculer la clairance de la créatinine ont été évaluées dans les modèles multivariés, il est probable que nos résultats seraient similaires si nous avions utilisé la clairance de la créatinine estimée. l’insuffisance rénale peut être considérée comme arbitraire, d’autres ont une insuffisance rénale définie sur la base d’une concentration sérique de créatinine élevée de mg / dL , qui est similaire à notre limite supérieure de quartile de mg / dL. ou la fréquence d’administration si le patient a une concentration sérique de créatinine proche de mg / dL, dans notre échantillon, nous avons noté ajustements de dose de bélier pour les thérapies à la vancomycine et à la lévofloxacine et ajustements de fréquence pour le traitement à la vancomycine pour les patients ayant des concentrations sériques de créatinine de & gt; En outre, la dose quotidienne définie de vancomycine et de lévofloxacine devrait diminuer proportionnellement à l’augmentation des concentrations sériques de créatinine. Par conséquent, en utilisant notre seuil de quartile supérieur, les différences dans les débits journaliers définis entre les insuffisants rénaux et ceux dont la fonction être considéré comme conservateur; en d’autres termes, les points de coupure de la concentration de créatinine sérique élevée & gt; Les estimations de l’utilisation des antimicrobiens en fonction de la durée du traitement présentent plusieurs limites. La nécessité d’obtenir des informations non agrégées au niveau du patient peut être le plus important. Étant donné que les fréquences de dosage de nombreux antimicrobiens ne sont pas ajustées, cette limitation ne doit pas être généralisée à tous les antimicrobiens pour lesquels l’ajustement de la dose rénale est nécessaire. Par exemple, l’ampicilline La méthode des jours d’arrêt utilisant les dates de début et de fin, une surestimation de l’utilisation des antimicrobiens peut survenir chez les patients hospitalisés, qui sont plus susceptibles de recevoir deux fois le même traitement pendant leur séjour. à moins que l’écart temporel entre les cours ne soit reconnu et omis. Il semble que cela n’affecte pas nos résultats pour les patients dans un hôpital de soins de courte durée, mais à moins d’être corrigé, il peut biaiser la mesure de l’utilisation des antimicrobiens pour les patients qui séjournent plus longtemps dans un établissement de soins de santé. En conclusion, les établissements qui utilisent des mesures quotidiennes basées sur les doses pour comparer l’utilisation interhospitalière ou interunitaire des antimicrobiens doivent être conscients des limites de ces mesures. Deux méthodes d’utilisation des antimicrobiens quantifier la durée de la thérapie antimicrobienne – la méthode du jour de la transaction et la méthode du jour du départ – meilleurs taux d’utilisation de la lévofloxacine et de la vancomycine à l’échelle des patients atteints d’insuffisance rénale. la prise en compte de ces méthodes pour mesurer l’utilisation des antimicrobiens

Remerciements

Nous remercions le Dr Robert Anderson pour ses commentaires perspicaces lors de la préparation de ce manuscrit